Rinoplastia Secundária / Plástica de Nariz Secundária

A rinoplastia secundária é aquela que se realiza em pacientes que já foram submetidos à plástica de nariz mas que estão insatisfeitos com os resultados da mesma.

O paciente que tiver problemas estéticos ou de respiração (funcional) após a rinoplastia pode precisar de várias técnicas complexas de extrema precisão. É possível melhorar o aspecto da ponta nasal, tamanho e comprimento desproporcionais, assimetria de narinas, altura do dorso (parte reta do nariz), sempre visando, se possível, também a melhora da respiração .

Devido à maior dificuldade técnica do procedimento, muitas vezes a rinoplastia secundária tem de 2 a 3 vezes maior tempo cirúrgico se comparado a rinoplastia primária convencional. Isto se deve em parte pela necessidade de se obter e esculpir enxertos que serão utilizados para a cirurgia de nariz. (técnicas operatórias)

Assim como ocorre com a rinoplastia primária, a rinoplastia secundária pode ser feita por meio da técnica fechada ou aberta. O Dr. Wulkan mantém a preferência de realizar a técnica de rinoplastia estruturada nessas cirurgias em aproximadamente 90% dos casos. Casos seletivos podem necessitar, além de enxertos, “troca da pele” nasal, tal como ocorre em casos de reconstrução nasal estética (ex: pacientes com pele tratada por radiação, tumor nasal, cicatriz decorrente de bioplastia ou rinoplastia mal sucedidada).

Deve-se esperar pelo menos um ano decorrido da primeira cirurgia para que todas as estruturas nasais estejam completamente recuperadas. Em casos excepcionais nos quais o paciente relata grave comprometimento respiratório e/ou alteração estética com deformidades incompatíveis com o convivio social poderão ser avaliados antes desse período.

A rinoplastia secundária deve sempre ser entendida como uma tentativa para se recuperar algo que foi prejudicado ou não completamente alcançado. Dessa forma, é importante destacar que o tipo e qualidade de pele, cicatrizes, fibrose interna, deformidades nasais são limitantes do resultado final da cirurgia. Uma avaliação precisa também leva em consideração a elasticidade da pele pois muitas vezes é necessário um tratamento não cirúrgico para melhorar a capacidade elástica da pele nasal e permitie que a mesma receba os enxertos usados na cirurgia de nariz. Ou seja, a rinoplastia secundária não depende apenas da habilidade do cirurgião mas também da conjuntura de fatores intrínsecos do paciente que vão nortear o resultado do procedimento.

O Dr. Wulkan entende a angústia do paciente que já foi submetido a uma ou mais rinoplastias. A ansiedade e expectativa para se ter um resultado definitivamente favorável tende a aumentar ou, em algumas situações, pode-se perder completamente as esperanças. Dessa maneira, é importante que o paciente e o Dr. Wulkan se tornem “companheiros” em todos os sentidos para que a cirurgia tome o rumo desejado. O Dr. Wulkan vai ficar ao seu lado, sem intermédio de assistentes, durante toda a sua recuperação e vai te ensinar pessoalmente como cuidar do seu nariz, manipular os curativos, fazer massagens e dar todo o suporte necessário para sua rinoplastia por no mínimo um ano. 

Entendemos que a comunicação com o paciente é ponto primordial da consulta. Primeiramente, o Dr. Wulkan vai avaliar o paciente nos âmbitos estéticos e funcionais para poder diagnosticar o motivo do insucesso da cirurgia anterior. Visto o diagnóstico, o plano cirúrgico será traçado em conjunto com o paciente para que seja o mais seguro possível para alcançar os seus desejos. O Dr. Wulkan realizou doutorado na USP (PhD) no qual estudou profundamente algumas causas de mau resultado em rinoplastia; os achados do doutorado são de extrema importância e foram compartilhados com o mundo acadêmico (ou seja, não existe exclusividade de técnica pois o Dr. Wulkan ensina em palestras para médicos o que aprendeu e publicou em revistas científicas de cirurgia plástica). Dessa maneira, o Dr. Wulkan está  apto para elucidar e tratar com eficiência as diversas situações que necessitam de ajuda na rinoplastia secundária.

Muitas vezes, existem mais de uma conduta a ser feita durante a cirurgia de nariz com diferentes benefícios ou possíveis intercorrências. É importante que o paciente saiba da dificuldade operatória que uma rinoplastia secundária pode acarretar de maneira a estar preparado psicologicamente para esta importante fase de sua vida. O Dr. Wulkan vai se empenhar ao máximo para que o paciente tenha o maior conforto físico e psicológico durante sua recuperação após a cirurgia. Entendemos que nesta nova cirurgia, o paciente precisa de todo cuidado e carinho possível e por isso, o Dr. Wulkan e sua equipe vão providenciar tudo que seja possível para trazer segurança, confiança, conforto e bem estar ao paciente.

POR QUE AUMENTOU A PROCURA PELA RINOPLASTIA SECUNDÁRIA?

A rinoplastia estética é considerada por muitos cirurgiões como a plástica de maior complexidade. Muitas vezes os resultados são bons a curto prazo; no entanto, os pacientes podem se queixar do aspecto e deformidades nasais no período pós cirúrgico de 1 a 5 anos, fase na qual a cicatrização dos tecidos internos do nariz continuam a se contrair e mostrar eventuais “fraquezas” e instabilidades internas. O cirurgião que realiza a primeira cirurgia do paciente deve, portanto, se atentar a tentar minimizar as complicações a longo períodos de tempo pois uma agressão nasal que não é corretamente diagnosticada e tratada certamente vai trazer malefícios no futuro; tudo é questão de tempo. Em algumas situações, toda a técnica utlizada foi correta mas acaba por mostrar irregularidades no nariz após a rinoplastia; a exemplo disso, podemos citar quando o cirurgião utiliza parte do septo como área doadora de enxertos e realiza toda a estabilização do nariz corretamente com enxertos de cartilagem obtidos do septo. No entanto, por motivos ainda desconhecidos, os enxertos do septo se mostraram “fracos” para suportar a cicatrização ou tipo de pele e, mesmo que usados corretamente, necessitam de troca por enxertos similares provenientes de costela (são mais fortes). 

Alguns pacientes que desejam a rinoplastia secundária  visam apenas a melhoria da respiração. Nesses casos, é possível que algumas técnicas rinoplastia que trazem bons resultados apenas a curto prazo acabem instabilizando e enfraqueçendo o nariz operado, trazendo prejuízo na respiração do paciente.

Além da “bioplastia” com produto inabsorvível, observamos outras causas comuns de insucesso cirúrgico que levam à necessidade de uma nova cirurgia. Técnicas reducionais, ou seja, que diminuem o tamanho do nariz, podem levar à desestabilização das estruturas internas. A fraqueza decorrente dessas técnicas pode resultar em deformidades estéticas e alterações negativas na respiração. O motivo principal é que o nariz é uma unidade anatômica dinâmica que precisa estar apto a resistir às forças de cicatrização e respiratórias que tendem a “contrair” o complexo nasal.

O uso de alguns enxertos também pode levar à revisão cirúrgica do nariz pois os mesmos podem se deslocar do lugar onde foram colocados, tornar-se exageradamente palpáveis ou até mesmo visíveis. Este problema ocorre principalmente em pacientes com pele fina. Para minimizar a ocorrência dessas alterações, a rinoplastia secundária se atenta a usar ténicas de camuflagem, fixação e biselamento dos enxertos.

Avaliação prévia incorreta das proporções estéticas da face também é uma causa importante de insucesso nos resultados. É preciso somar à avaliação de proporções estéticas da face a arte e refinamento operatório. Nem tudo que se deseja obter como resultado é factível. Nem todas proporções estéticas devem ser entendidas como “leis obrigatórias”. O nariz deve ficar em acordo com o tamanho e posição dos olhos, lábios, queixo, maças do rosto, entre outras coisas. O bom senso também orienta analisar o nariz para com a face, assim como a face com o restante do corpo (peso, altura, etc). Portanto, tudo está inter-relacionado no sentido de que o todo é maior que a soma das partes e não o contrário. Por esse motivo, é importante que o paciente relate tudo que deseja fazer na rinoplastia para o Dr. Wulkan para entender se sua expectativa é realista.

A satisfação do paciente tem relação direta para com o grau de expectativa de resultados. É importante que o paciente candidato à rinoplastia secundária tenha expectativas realistas de como pode ficar o aspecto do nariz. Quem tem pele grossa, por exemplo, não pode exigir uma ponta nasal com grande refinamento e delicadeza; isto simplesmente é impossível. A pele grossa não tem capacidade retrátil suficiente para se moldar ao que foi esculpido abaixo dela. Mesmo assim, o benefício com o ganho geral da cirurgia de nariz é positivo. Portanto, é vital que o médico explique perfeitamente o que pode ser alcançado e o que jamais poderá ser feito em benefício do paciente.

Por fim, destacamos que o sucesso da rinoplastia secundária depende também dos cuidados operatórios que devem ser seguidos constantemente pelo que for orientado pelo Dr. Wulkan. Não adianta operar e não se cuidar ou desprezar orientação médica. Nessa “parceria” de médico e paciente, entende-se que ambos vão se esforçar para alcançar o bem final.Alguns casos são reoperados simplesmente pelo fato do paciente não seguir corretamente as orientações médicas.

COMO É A RINOPLASTIA ESTRUTURADA UTILIZADA NA PLÁSTICA DE NARIZ SECUNDÁRIA?

No fim do século passado, observando esta tendência de bons resultados a curto prazo mas insatisfação ao longo dos anos seguintes, muitos especialistas em plástica de nariz secundária mudaram a sua abordagem cirúrgica. Observaram que algumas técnicas “enfraqueciam” e desestabilizavam as estruturas internas do nariz. Dessa maneira, optaram por evitar esta conduta em seus pacientes utilizando procedimentos menos reducionais, ou seja, “enfraquecendo” o mínimo possível. Adicionalmente, começaram a usar de rotina técnicas com enxertos para dar mais “força” ao nariz, de maneira que consiga resistir com mais eficácia à contratura da cicatrização que acomete o nariz no decorrer dos anos.

Os pacientes procuram por novas cirurgias quando a respiração e/ou resultado obtido não está aceitável. Também não aceitam mais aspectos “típicos” de nariz operado como ponta nasal muito empinada e dorso excessivamente baixo. O nariz bonito atual é considerado por muitos como aquele que é natural, não chama a atenção e até passa despercebido quando se analisa uma face. Ou seja, o nariz não se torna o centro da atenção mas parte de uma face bem harmoniosa e equilibrada.

Os enxertos (pequenos pedaços de cartilagem ou osso do próprio paciente) usados durante a rinoplastia secundária de maneira metódica conseguem estruturar novamente o nariz para cumprir algumas funções básicas:

  • ajudar a parte respiratória (funcional) relacionada às válvulas nasais.
  • auxiliar no formato da ponta nasal e do dorso (parte dura do nariz situada entre os olhos).
  • manter ou alterar o formato e  projeção da ponta nasal.
  • Minimizar a chance de distorções a longo prazo do resultado obtido durante a rinoplastia secundária ou primária.

Dessa maneira, com uma abordagem mais conservadora, a opção pela rinoplastia secundária estruturada tenta resgatar o que foi perdido durante a primeira cirurgia de nariz: estabilidade, força, respiração e beleza nasal. Esta opinião é compartilhada pelo Dr. Wulkan e por renomados cirurgiões membros da sociedade internacional de rinoplastia. No entanto, essa conduta não é consenso entre todos os cirurgiões plásticos do Brasil e mundo; existem outras possibilidades cirúrgicas para se realizar uma rinoplastia revisional.

ESPESSURA DA PELE E A RINOPLASTIA SECUNDÁRIA

A primeira observação que a rinoplastia secundária deve se atentar é ao tipo de pele do paciente.  Se desejado, pacientes com pele fina podem ter narizes relativamente pequenos com dorso baixo pois sua pele consegue se acomodar melhor sobre a escultura realizada na parte cartilaginosa e óssea nasal. Por outro lado, pacientes com pele fina tem mais facilidade em tornar visíveis e/ou palpáveis os enxertos utilizados, assim como o remodelamento realizado no nariz. Portanto, alguns consideram um bom candidato para a rinoplastia secundária aquele com pele de espessura média. Neste contexto, podemos entender o motivo pelo qual a rinoplastia secundária terá muita dificuldade em trazer o mesmo resultado em pacientes com pele grossa.

Quanto maior a espessura da pele, menor será a contração da pele sobre a escultura realizada no nariz. Dessa maneira, existe a possibilidade de que a ponta nasal não resulte no refinamento desejado e até mesmo tenha o aspecto “caído”. Quando a rinoplastia secundária resultar num nariz muito pequeno, a pele grossa ao seu redor pode ter dificuldade para se acomodar, dando a impressão visual de que o nariz está “largo” ou pouco definido quando visto de frente. Portanto, o nariz com pele grossa não pode ser muito reduzido no seu tamanho pois sabemos que a pele do local dificilmente ficará acomodada de maneira eficaz, aparentando o “excesso” de pele sobre a escultura realizada no nariz. Isto deve ser plenamente compreendido pelo paciente antes da rinoplastia revisional e cirurgia de nariz pois vai nortear a limitação que o cirurgião tem em tornar o nariz pequeno na visão lateral e frontal.

A espessura da pele nasal também tem relação direta com a recuperação cirúrgica. Após a rinoplastia secundária, pacientes com pele fina também vão ter seu inchaço (edema) diminuído mais rapidamente quando comparado aos indivíduos de pele grossa.

SOU UM CANDIDATO PARA A RINOPLASTIA SECUNDÁRIA?

De maneira geral, podemos dizer que os seguintes pacientes podem ser submetidos à rinoplastia secundária (plástica de nariz secundária):

– Homens de idade superior a 16 anos; mulheres com idade superior a 15 anos (quando as estruturas ósseas e cartilaginosas do nariz estão totalmente desenvolvidas).

– Pacientes que estão insatisfeitos com um ou mais dos seguintes aspectos do nariz: largura excessiva, tamanho, giba (“corcova”), ponta desproporcional ou sem definição, ponta caída, ponta exageradamente arrebitada, ponta alargada, narinas muito grandes/pequenas, nariz “torto” (desviado para um lado), alteração respiratória por alteração das válvulas nasais, trauma nasal prévio com seqüelas.

– Pacientes não fumantes ou sem fumar pelo período de 1 mês antes da cirurgia.

– Pacientes dispostos a doar cartilagem à cirurgia. Esta cartilagem pode vir de dentro do nariz (septo), orelha ou costela. Este procedimento é fundamental para o sucesso da cirurgia mas pode envolver riscos.

– Pacientes que não tenham infecção ou doença dermatológica ativa no nariz ou outra região da face (ex: espinhas infectadas).

– Pacientes saudáveis que não tenham contra-indicações médicas para serem submetidos a procedimento cirúrgico.

– Pacientes sem dificuldades para cicatrização.

– Pacientes emocionalmente estáveis, otimistas e realistas com a limitação do procedimento. Pacientes com depressão ou dismorfismo corpóreo (alteração irreal da imagem corporal para si mesmo) só serão operados após liberação psiquiátrica.

– Pacientes que sigam à risca orientações pós-operatória e disponíveis para ir ao consultório sempre que solicitados. É preciso estar preparado para eventual intercorrência, sabendo que sempre terá ao lado a presença e cuidados constantes do Dr. Wulkan e sua equipe.

O DR WULKAN FAZ PARTE DAS SEGUINTES ENTIDADES MÉDICAS

Dr. Marcelo Wulkan
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