ENXERTO DE COSTELA

ENXERTO DE COSTELA NA RINOPLASTIA ESTRUTURADA E PLÁSTICA DE NARIZ SECUNDÁRIA

Como já podemos notar, o uso de enxertos para remodelar e tratar deformidades nasais se mostrou uma boa opção no arsenal dos cirurgiões. O especialista em rinoplastia dos Estados Unidos e a maioria dos médicos brasileiros com foco de atuação em rinoplastia prefere utilizar a cartilagem do septo como fonte de enxertos. Quando possível, utiliza-se a cartilagem do próprio septo do paciente e/ou parte da cartilagem da orelha. Em alguns pacientes, não há material de septo suficiente para dar a estrutura interna e contorno necessários. Infelizmente, a cartilagem da orelha também não pode ser usada em todas as situações pois não fornece a “força” necessária para dar suporte no nariz, além de ser em quantidade insuficiente. Portanto, muitas vezes observa-se que para a demanda de múltiplos enxertos apenas a costela poderá fornecer a quantidade e qualidade necessária para a plástica de nariz secundária (ou mesmo primária). Este conceito é primordial para a filosofia de rinoplastia estruturada, plástica de nariz secundária, rinoplastia étnica (ex: rinoplastia em descendentes asiáticos e da raça negra), tratamento do nariz em sela, nariz curto congênito e também para reconstrução nasal estética.

No estudo de tese de doutorado na USP (PhD), o Dr. Wulkan utilizou enxertos de costela e enxertos de septo nasal para atuar na área da válvula nasal. Portanto, adquiriu grande experiência e conhecimento para ajudar no tratamento de seus pacientes que necessitem de enxerto de costela. Nos últimos anos, fez modificações e refinamentos nos enxertos de costela para otimizar ainda mais os resultados.

As costelas são compostas por osso e cartilagem. Geralmente, apenas a parte cartilaginosa é usada como enxerto de costela pois a mesma é mais facilmente esculpida pelo cirurgião se comparada com o osso. Pode-se retirar apenas uma fatia tangencial da costela ou uma porção inteira de 2 a 5 cm. Se necessário, o cirurgião pode utilizar mais de uma costela cartilaginosa. A cicatriz costuma ficar escondida em baixo das mamas nas mulheres e de tamanho bem pequeno, parecida com a cicatriz para implante de silicone mamário; o sutien e bikini costumam cobrir perfeitamente a cicatriz do enxerto de costela. Nos homens, a cicatriz também fica nesta região e geralmente de bom aspecto pois não existe tensão na cicatriz neste local. Alguns médicos podem optar por usar costelas mais baixas e, nestes casos, fica difícil esconder a cicatriz como nos casos em que as mamas das mulheres cobrem parcialmente a incisão que fica exatamente no sulco mamário.

O paciente que utiliza enxerto de costela durante a rinoplastia também se beneficia de outra situação única: pela mesma pequena incisão no tórax, pode-se pegar pericôndrio para ser utilizado durante o procedimento.

pericôndrio é uma fina camada de “tecido” que recobre a costela e é utilizado para camuflar pequenas irregularidades no dorso que podem ficar visíveis ao longo do tempo, especialmente em pacientes com pele fina. Também pode ser usado na ponta do nariz com o mesmo objetivo. O pericôndrio camufla a presença dos enxertos para que não sejam notados ao longo dos anos. Também pode ser usado para “engordar” a pele fina de alguns pacientes pois fica situado exatamente entre a pele nasal e a parte esculpida do nariz, mas não é capaz de aumentar a espessura da pele em si.

É incomum relatar forte dor após a retirada de parte da(s) costela(s), apenas um leve desconforto. Utilizam-se medicamentos durante e após a cirurgia que minimizam muito o desconforto. Portanto, é um procedimento feito com muita frequência que se realizado com cuidado pode oferecer uma ótima opção de tratamento para a rinoplastia.

Muitos cirurgiões plásticos da sociedade internacional de rinoplastia (Rhinoplasty Society) consideram a costela como a melhor opção de área doadora para enxertos durante a rinoplastia secundária e até mesmo para a plástica de nariz primária. O Dr. Wulkan é conivente com esta filosofia de usar um material do próprio paciente (enxerto de costela) ao invés de optar por materiais artificiais sintéticos (ex: silicone, medpor, porex, gore-tex). Os implantes artificiais no nariz podem causar infecção, perfurar a pele e até promover necrose da pele nasal. No entanto, ainda não existe consenso absoluto sobre qual a melhor técnica, enxerto ou materia a ser usado em rinoplastia, além de que a medicina evolui e pode descobir novas possibilidades num futuro próximo. Por isso, o Dr. Wulkan participa ativamente de congressos, a fim de estar sempre atualizado das novidades sobre rinoplastia.

O uso de enxerto de costela é usado por cirurgiões internacionais por aproximadamente 20 anos. O grande trunfo da costela é que ela tem uma força estrutural muito superior aos outros enxertos de cartilagem e isso ajuda a evitar que a contratura cicatricial ao longo dos anos prejudique o resultado obtido. O enxerto de costela também ajuda a região da válvula nasal interna/externa a não ficar insuficiente durante o dinamismo da respiração, especialmente durante a inspiração. Quando se respira, as paredes laterais do nariz podem ter tendência a avançar para dentro; portanto, o enxerto de costela pode ajudar na força estrutural e minimizar este avanço das paredes laterais do nariz.

O Dr. Wulkan apresentou diversas aulas em congressos de cirurgia plástica sobre detalhes da técnica para obtenção de costela para a rinoplastia. Em 2009, era realizada uma incisão de 5 cm para conseguir obter o enxerto costal. Ao longo dos anos, o tamanho da cicatriz foi diminuindo milímetro por milímetro. A partir de 2016, o Dr. Wulkan já consegue obter enxerto cartilaginoso a partir de incisões de 2,2 cm (tamanho de uma moeda pequena), de maneira que a cicatriz costuma não ser um problema para o paciente (lembramos que a qualidade da cicatriz depende de características hereditárias, raciais e cuidado pós operatório correto com o Dr. Wulkan). Em alguns casos, a incisão pode ser maior do que 2,2 cm pois isso depende da espessura da camada gordurosa da pele, curvatura dentro do tórax da costela, entre outros aspectos que só é possível avaliar durante a rinoplastia secundária ou rinoplastia estruturada. Essa técnica não é exclusividade do Dr. Wulkan pois ele ensina em congressos para outros cirurgiões plásticos. O importante é sempre fazer a técnica com cuidado e segurança para o paciente.

Ainda consiste um desafio ao cirurgião ter pleno controle do enxerto de costela a médio/longo prazo. O uso de enxerto de costela prolonga o tempo cirúrgico pela complexidade do ato e refinamento que se deve ter ao se esculpir a cartilagem costal. Portanto, o Dr. Wulkan dedica todo o tempo necessário durante a rinoplastia para promover o melhor resultado possível, mesmo que demore bastante. O objetivo é ajudar o paciente e não ter pressa. Cada detalhe é fundamental no sucesso, assim como o comprometimento do paciente em seguir as orientações médicas corretamente. Converse sobre suas dúvidas do enxerto de costela com o Dr. Wulkan durante a consulta. É importante que você entenda tudo sobre a opção do uso de enxerto de costela e por isso, sua consulta terá no mínimo 1 hora de duração.

O DR WULKAN FAZ PARTE DAS SEGUINTES ENTIDADES MÉDICAS

Dr. Marcelo Wulkan
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