Rinoplastia

O Dr. Wulkan é ativamente convidado a apresentar aulas sobre rinoplastia estruturada e rinoplastia secundária, no Brasil e no mundo (ex: Harvard-BIDMC, Oriente Médio, Rhinoplasty Society Annual Meeting em Boston, entre outros).  A Rhinoplasty Society é a sociedade de cirurgiões plásticos com grande conhecimento na área de rinoplastia e cirurgia de nariz, possuindo aproximadamente 100 membros em todo o mundo, sendo apenas 3 em São Paulo (dados de 2016). Com a aprovação dessa importante sociedade, o Dr. Wulkan tornou-se o "active member" mais jovem da história da Rhinoplasty Society quando foi aceito a integrar a Rhinoplasty Society.

Contamos com equipe multidisciplinar nacional e internacional (Harvard, New York University, New York, University of Illinois at Chicago, Manhattan Eye, Ear and Throat Hospital, Nashua, Dallas e San Francisco) especializada em rinoplastia. Para entender melhor, o especialista em rinoplastia de New York pode nos oferecer sua opinião sobre determinado caso médico, assim como o Dr. Wulkan também compartilha de sua opinião para auxiliar outros médicos a conduzirem seus casos.

O Dr. Wulkan realizou doutorado na USP (PhD) com tese em cirurgia nasal que delineou importantes conhecimentos médicos em cirurgia nasal.

 

FOCO EM RINOPLASTIA

 

A idéia de ter um foco maior de atuação em rinoplastia não surgiu ao acaso. Tudo começou com uma conversa com o amigo e ex-chefe de Harvard dizendo: “Rhinoplasty is the most difficult surgery ever” (“Rinoplastia é a cirurgia mais difícil de todas”).

Esta opinião é compartilhada também pela maioria dos cirurgiões plásticos. Isto pode ser comprovado pelos resultados das cirurgias atuais. Embora o aspecto final do nariz pode até ser interessante, com o decorrer dos anos a falta de suporte estrutural que forneça sustentação ao nariz pode resultar em desabamento e colapso total do nariz. Estas alterações podem ser vistas após meses ou anos de cirurgias mal sucedidas. Além disso, podem ocorrer deformidades e prejuízo da respiração.

Acredito que para se obter o sucesso a longo prazo na rinoplastia, apenas o diagnóstico preciso pode orientar a minha conduta cirúrgica. Para isso, utilizo a rinoplastia estruturada que é a opção adotada pelos principais cirurgiões de nariz dos EUA com os quais pude aprender diretamente suas técnicas. No entanto, não existe consenso entre qual é a melhor técnica cirurgica. A medicina é uma ciência de verdades transitórias até que se descubra novas "verdades". Por isso, estamos em constante atualização por meio de participação de congressos e artigos científicos.

Nosso foco em rinoplastia segue sugestão de meus professores de Harvard e Chicago que diziam: “For a complex surgery, a complete approach is the solution. Gather a good team for the treatment.” (“Para uma cirurgia complexa, a solução é uma abordagem completa. Reúna um bom time para o tratamento”). Nosso consultório recebe pacientes do Brasil e do exterior com foco em metodologia integral no atendimento dos pacientes que desejam realizar sua cirurgia nasal, assim como realiza a reoperação de pacientes que foram submetidos a cirurgias mal sucedidas tal como nos casos de rinoplastia secundária. Em relação à reconstrução nasal estética, aplico os ensinamentos de “sub-unidades estéticas” aprendidos diretamente com o criador dessa técnica mundialmente consagrada em Chicago e com o qual pude escrever consjuntamente a versão em portugues de um livro de reconstrução estética do nariz em crianças.

Escolhemos todos os profissionais que atuam em nossa equipe com muito critério. Com isso, meu paciente, você pode ter certeza de que vamos nos esforçar ao máximo para que seu tratamento tenha a qualidade esperada.

Dr. Marcelo Wulkan, PhD

 

FILOSOFIA DE NOSSA ABORDAGEM COM A RINOPLASTIA

Rinoplastia é uma das cirurgias plásticas mais difíceis a ser realizada. Isto se deve principalmente pela diversidade anatômica das estruturas do nariz e a complexa inter-relação das mesmas. Não existe um nariz que seja igual a outro e, portanto, não podemos uniformizar as técnicas operatórias para todos os casos. Talvez pelo mesmo motivo, não exista uma técnica que seja melhor que a outra, mas sim um plano cirúrgico que tenha resultados mais previsíveis e consistentes a longo prazo. Na rinoplastia, é preciso pensar a médio e longo prazo, ou seja, tentar prever como o nariz vai se comportar em relação às forças de cicatrização e fluxo de ar nos anos que seguem da cirurgia.

O Dr. Wulkan tem como foco principal de atuação as diversas cirurgias de nariz que teve oportunidade de aprender diretamente com os melhores cirurgiões da área do Brasil e dos Estados Unidos. O convívio intenso com cirurgiões de Harvard, New York University, New York , University of Illinois at Chicago, University of Pittsburgh, Manhattan Eye, Ear and Throat Hospital, Nashua, Dallas e San Francisco foi fundamental para o refinamento das técnicas cirúrgicas. O Dr. Wulkan ainda realizou doutorado na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-USP (conhecido como PhD no exterior) cujo tema foi a cirurgia nasal com uso de enxertos estruturados. Dessa maneira, sente-se apto para auxiliar o paciente a alcançar seus anseios estéticos e , sempre que possível, funcionais do nariz.

Com a experiência adquirida no exterior, o Dr. Wulkan acredita que não existe uma nariz ideal, mas sim uma aparência harmônica do mesmo com as demais estruturas da face (balance). Dessa maneira, o equilíbrio facial pode ser melhorado também com procedimentos simultâneos à rinoplastia, tal como a plástica de queixo e mandíbula. Isto será amplamente explicado pelo Dr. Wulkan durante a consulta médica.

A primeira consulta para rinoplastia com o Dr. Wulkan inclui uma avaliação rigorosa da saúde geral. O nariz é examinado minuciosamente na sua parte externa e interna, de maneira indolor. Se necessário, exames subsidiários serão solicitados (Ex: tomografia computadorizada). Com o auxílio de espelhos, desenhos e computador, o Dr. Wulkan vai mostrar ao paciente pontos importantes do exame físico. Juntamente com o paciente, vai estudar possíveis formatos do nariz. No entanto, muitas vezes existem fatores que dificultam o procedimento cirúrgico (pele fina, pele grossa, etnia, estrutura óssea da face, tipo de cicatrização,…) e é preciso estar ciente da limitação dos resultados nestes casos. Infelizmente, esses fatores impossibilitam qualquer cirurgião ético da área prometa um resultado final ao paciente.

Mesmo que o paciente não tenha queixa respiratória, sempre que possível, o Dr. Wulkan vai tentar otimizá-la para evitar que ocorram obstruções a longo prazo. Isto será feito com foco nas vávulas nasais internas e externas. Nossa filosofia prioriza o fato de que não se pode optar em tentar obter um nariz esteticamente adequado se possa ocorrer prejuízo da respiração. Quando necessário, teremos nossa equipe de otorrinolaringologistas para orientação e tratamento complementar.

O Dr Wulkan utiliza em quase todas as suas cirurgias a rinoplastia estruturada para minimizar a agressão na arquitetura do nariz. É importante preservar ao máximo as estruturas internas nasais pois sua redução exagerada pode resultar em perda de sustentação e prejuízo da função respiratória. Nossa abordagem também objetiva evitar aspectos típicos de nariz operado como o dorso nasal muito baixo e a ponta exageradamente elevada ("nariz em tobogã). Priorizamos pelo aspecto natural da rinoplastia e, sempre que possível, com a melhora da respiração.

O sucesso da cirurgia está diretamente relacionado com a habilidade do cirurgião, avaliação criteriosa da saúde do paciente e pós-operatório adequado. É esperado que o paciente compartilhe as expectativas da cirurgia e histórico médico. No final da consulta, serão solicitados exames pré-operatórios e avaliação de outros especialistas, se necessário.

O pós-operatório da cirurgia de nariz será explicado em detalhes. No final da consulta, o paciente recebe informativos e/ou livro de autoria do Dr. Wulkan que contém informações detalhadas sobre todos os passos necessários de quem deseja fazer a cirurgia nasal. Com as informações sobre o procedimento, preparo da cirurgia, cuidados pré e pós-operatórios lidos com antecedência, pode-se ainda voltar em consulta ou tirar diretamente com o Dr. Wulkan. É imprescindível que o paciente cumpra as orientações pós-operatórias e retorne ao consultório sempre que solicitado.

O Dr. Wulkan encoraja os pacientes para que tragam suas dúvidas à consulta, a fim de que sejam esclarecidas com o máximo de acurácia possível. Como a consulta é rica em detalhes, pode-se trazer as dúvidas anotadas em papel de maneira a serem respondidas pontualmente como um “check list”. Lembramos que não realizamos consulta ou pré-consulta a distância pois o exame clínico presencial é insubstituível.

 

A SUA CIRURGIA DE NARIZ

 

Prezado paciente:

 

Existem muitas coisas que você precisa saber antes de realizar a sua cirurgia de nariz. Por este motivo redigi pessoalmente seus manuais de orientação e livro que vai receber no final de sua consulta pois acredito que pode ser de grande valia nesta fase de sua vida. Você vai aprender sobre anestesia, como será o seu dia no hospital, cuidados pré e pós operatórios em detalhes, entre outras coisas. Também iremos nos encontrar quantas vezes forem necessárias antes da sua data provável do procedimento para esclarecer dúvidas e trazer mais tranqüilidade para com seu procedimento.

Farei pessoalmente a sua análise de proporções faciais no consultório, conforme o seu exame físico e fotografias. No planejamento de sua cirurgia vou me empenhar em buscar um nariz mais bonito, natural e que mantenha os traços únicos de sua personalidade.

Durante a sua rinoplastia, o meu anestesista vai manter seus parentes/amigos informados. Você deverá receber alta hospitalar à noite ou raramente no dia seguinte da cirurgia pela manhã. Em casa, siga rigorosamente as orientações que escrevi na apostila/livro de cuidados operatórios. Ligue para o meu celular em caso de qualquer dúvida ou emergência.

Você vai poder respirar imediatamente após a cirurgia pois utilizamos um curativo interno de silicone para manter o fluxo de ar aberto (não usamos tampão nasal).

Após a rinoplastia, vou ensinar a realização de massagens que vão ajudar a manter a nova forma e diminuir o inchaço no nariz. É importante o seu comprometimento para a realização das massagens e curativos que vou orientar, sob o risco de perda de resultado se não forem seguidos corretamente.

O tempo e sua habilidade para se recuperar da cirurgia exercem grande influencia no resultado final da cirurgia. A cirurgia plástica termina no centro cirúrgico e nos cuidados operatórios e, infelizmente, não temos como acelerar sua recuperação. Portanto, peço que confie em mim e tenha paciência para seu resultado que já vai se tornar cada vez mais refinado ao longo das semanas/meses/anos que seguem da cirurgia.

Fico honrado com sua confiança em me escolher como seu médico. Vou me empenhar ao máximo para que sua rinoplastia e recuperação sejam as melhores possíveis.

 

Um afetuoso abraço,

 

Dr. Marcelo Wulkan, PhD

 

EQUIPE MULTIDISCIPLINAR 

 

Contamos com o suporte de especialistas em várias áreas de atuação.

-CIRURGIÕES DO EXTERIOR: Em casos de extrema complexidade, preparamos o plano cirúrgico em conjunto com especialista em rinoplastia. Cirurgiões de Harvard, Nashua, San Francisco, Dallas e University of Illinois at Chicago podem compartilham sua experiência com o Dr. Wulkan opinando sobre o caso. A identidade do paciente e mantida em sigilo respeitando sua privacidade.

-ANESTESISTA: Nossa equipe anestésica tem grande experiência em rinoplastia estruturada e cirurgias de alta complexidade.

-OTORRINOLARINGOLOGISTA: Em situações que acometem os seios da face (ex: sinusite crônica, pólipos,...) ou outras condições que necessitem de técnica otorrinolaringológica, nosso otorrinolaringologista realizará cirurgia endoscópica pouco agressiva em conjunto com o Dr. Wulkan.

-FONOAUDIOLOGIA: Pacientes com problemas congênitos (ex: lábio e nariz leporino) serão atendidos por fonoaudióloga para auxiliar na função da fala, mastigação e respiração.

-APOIO PSICOLÓGICO: Paciente com baixa estima, depressão, ansiedade exagerada, expectativas não realistas ou percepção inadequada da imagem corporal (dismorfismo corpóreo) será avaliado por nosso psiquiatra para avaliação e maior conforto psicológico ao candidato à rinoplastia secundaria ou rinoplastia estruturada.

-ENFERMAGEM/COORDENADOR DE PACIENTES: Nossos auxiliares de consultório têm treinamento específico para atender às necessidades de nossos pacientes.

-SECRETARIA: Nossa secretária tem o prazer em auxiliar todas as fases da sua recuperação. Conforme a sua necessidade, podemos auxiliar com o transporte (carro simples, táxi,etc), marcação de cirurgia, marcação das consultas e tudo que for preciso para tornar sua recuperação segura e agradável.

-INSTRUMENTOS CIRÚRGICOS: Utilizamos apenas instrumentos cirúrgicos importados.

-CURATIVOS: Não utilizamos tampão nasal. Usamos curativos eficazes e seguros para manter o bom fluxo de ar e estabilizar o nariz durante sua recuperação. Tudo isso facilita a comodidade de sua recuperação.

 

                       

Dr. Wulkan é membro da Rhinoplasty Society americana.  

Rhtinoplasty Society

 

RINOPLASTIA ESTRUTURADA (CIRURGIA PLÁSTICA DO NARIZ)

 

*Para mais informações sobre Rinoplastia EstruturadaRinoplastia Secundária, Enxerto de Costela, Enxerto de orelha, Rinoplastia étnicaReconstrução Nasal Estética, Septoplastia /  Desvio de Septo, Cornetos / "Carnes Esponjosas", Sinusite, Fratura nasal/ trauma nasal e  Curiosidades /Novidades.

A cirurgia plastica de nariz (ou rinoplastia estruturada) é considerada por muitos cirurgiões plásticos como a cirurgia mais difícil a ser realizada. Isto se deve principalmente ao fato de que o nariz ocupa a região central da face e tem forte relação com as demais estruturas do rosto. Qualquer pequena mudança pode resultar em grandes alterações.

Além da beleza, o nariz adiciona à face traços importantes de personalidade. Através da análise do nariz, é possível sugerir a origem étnica de uma pessoa; daí os termos “nariz grego”, “nariz asiático”, “nariz negróide”, “nariz italiano”, entre outros. Dessa maneira, percebemos que não existe o nariz ideal, mas sim, um nariz ideal para cada tipo de paciente.

O Dr. Wulkan tem Doutorado (PhD) pela Faculdade de Medicina da USP de tese que desenvolveu sobre o uso de enxertos cartilaginosos em cirurgia nasal. Esses enxertos são amplamente usados durante a rinoplastia estruturada e os resultados da tese de doutorado reforçam a efetividade dos mesmos. O Dr. Wulkan aprendeu diretamente com professores de congresso e autores de livros de rinoplastia do Brasil e dos Estados Unidos para trazer uma análise completa do nariz, tentando sempre priorizar a parte funcional (respiratória) da cirurgia junto com a estética.

Com técnicas aprendidas com especialista em rinoplastia estruturada de Harvard, New York University, Dallas, San Francisco, Nashua, University of Illinois at Chicago e São Paulo, o Dr. Wulkan tem como objetivo alcançar o equilíbrio facial (balance) com um nariz de aparência natural e, se possível, que respire melhor (observação: veja abaixo detalhes sobre especialista em rinoplastia no Brasil onde esse termo não é aceito pelo Conselho Regional de Medicina). O Dr. Wulkan tem diversos trabalhos publicados sobre rinoplastia secundaria e rinoplastia estruturada em revistas científicas e apresentações em congressos sobre o tema. Também foi convidado a apresentar aula em Harvard-BIDMC onde foi o mais jovem médico estrangeiro a lecionar sobre sua experiência sobre o assunto.

Para alcançar o objetivo de qualidade funcional e refinamento artístico na operação do nariz, o Dr. Wulkan focou sua atuação em rinoplastia e conta com uma equipe completa (anestesista, otorrinolaringologista, psicólogo, cirurgiões plásticos do Brasil e do exterior, coordenadora de pacientes, secretária) que otimiza nosso atendimento da melhor maneira possível. O Dr. Wulkan realiza a rinoplastia estruturada, correção de cirurgias nasais estéticas prévias (rinoplastia secundária), traumatismo nasal (fratura nasal), mal formações nasais (ex: deformidade nasal decorrente de lábio leporino) e reconstruções nasais complexas (tumor, hemangioma, rinofima e outras doenças que acometam o nariz).

 

ESPECIALISTA EM RINOPLASTIA ESTRUTURADA: DETALHES SOBRE ESSE TERMO

 

É importante ressaltar que nenhum cirurgião brasileiro pode ser considerado especialista em rinoplastia ou especialista em plastica de nariz. O Conselho Federal de Medicina diz que a “cirurgia plástica é única e indivisível” e não reconhece um médico como especialista em rinoplastia ou em qualquer subespecialidade detro da cirurgia plástica. Qualquer alusão à especialista em rinoplastia é anti-ético e incorreto, assim como ser especialista em qualquer ramo dentro da cirurgia plástica. O motivo disso é que não existe uma área de atuação reconhecida e específica sobre o assunto dentro da lei vigente assim como não existe uma residência médica específica de rinoplastia estruturada aprovada pelo CRM e SBCP.  

No entanto, é correto dizer que cada cirurgião plástico possa ter uma área de atuação mais frequente e ativa dentro de sua atividade profissional. O mesmo médico acaba sendo reconhecido por colegas da área e recebe encaminhamentos de pacientes de maneira a se tornar uma referência indireta em determinado tipo de cirurgia. O paciente que procura por um especialista em rinoplastia deve se atentar com as diretrizes éticas do CRM e SBCP. Entre as dicas para se buscar, em teoria, um especialista em rinoplastia  (embora isso não exista oficialmente) podemos citar: indicações de outros cirurgiões plásticos, conversas com pacientes operados pelo médico de escolha, observar a formação curricular do cirurgião (ex: aulas apresentadas, doutorado, frequencia em congressos, livros publicados). Outro ponto importante é a própria consulta médica na qual o paciente poderá notar o grau de detalhamento e cuidado para com todos os aspectos estéticos e respiratórios do nariz. Por fim, um bom parâmetro é verificar se o médico faz parte de uma sociedade de médicos internacionais com foco em rinoplastia, tal como a Rhinoplasty Society que é a mais conceituada neste aspecto no mundo. Diferentemente no que ocorre no Brasil, no exterior é permitido se auto-intitular especialista em rinoplastia e a Rhinoplasty Society conta em seu quadro de associados apenas médicos com grande experiência e atuação em rinoplastia.

O Dr. Wulkan tem foco de atuação maior em rinoplastia estruturada e plastica de nariz secundária (rinoplastia secundaria). Realizou aprendizado e treinamento ativo em Harvard e outras faculdades nos EUA, pessoalmente com reconhecidos cirurgiões americanos de nariz (Chicado, New York University, Harvard, entre outras), assim como tem Doutorado (PhD) pela Faculdade de Medicina da USP sobre a temática de técnica de cirurgia nasal amplamente usada. Por este motivo, entende-se que seu foco de atuação é a rinoplastia estruturada, embora também tenha grande experiência em cirurgias de face, contorno corporal pós obesidade, plástica de mama, abdome e lipoaspiração, entre outras.

Na cirurgia plástica, especialmente na rinoplastia, podem surgir modismos de técnicas miraculosas que prometem resultados fantasiosos e com rápida recuperação. Como paciente, você deve compartilhar todas as suas dúvidas com o cirurgião plástico. No meio de tanta informação na internet sem comprovação científica, converse abertamente sobre as “novidades” que aflorecem com enfase em saber sobre os riscos, benefícios e resultados a longo prazo. Afinal, o propósito da plastica de nariz é oferecer um bom resultado a longo prazo e não apenas imediato.

Em resumo, a legislação vigente do CRM e SBCP não titulam nenhum médico como especialista em rinoplastia e especialista em plástica de nariz. Isso também se aplica a médicos com certificados de qualquer tipo produzido no exterior que faz alusão a isso. O médico de escolha do paciente deve se atentar com toda a complexidade estética e, se possível,  funcional do nariz. Quanto mais pudermos oferecer ao paciente, melhor os benefícios adquiridos.

 

O QUE É A RINOPLASTIA E CIRURGIA PLÁSTICA DE NARIZ?

 

O Dr. Wulkan utiliza em aproximadamente 90% dos casos a rinoplastia estruturada e em 10% a “técnica fechada”.

A “técnica fechada” é utilizada raramente pois a consideramos imprópria para a função respiratória. No entanto, existem grandes cirurgiões plásticos que conseguem bons resultados com essa abordagem. Não existe consenso absoluto de qual a melhor técnica de rinoplastia.

Preferimos a rinoplastia estruturada porque em nossa opinião preserva com mais acurácia o esqueleto cartilaginoso e ósseo do nariz sob visão direta, ou seja, o cirurgião consegue ver exatamente o que está fazendo durante a rinoplastia. Com isso, é possível analisar o nariz com mais precisão e programar o plano cirúrgico com mais facilidade. Uma etapa importante é a confecção de um novo formato da ponta nasal com o mínimo (ou nenhuma) resseção de cartilagem pois o princípio de preservação deve sempre ser prioritário. Utilizam-se pontos precisos em locais estratégicos para esculpir a ponta, sempre de maneira individualizada conforme sexo, idade e raça. Temos preferência por pontos totalmente absorvíveis para a confecção da definição da ponta durante a plástica de nariz. Conforme se observa na figura ilustrativa a seguir, os pontos desaparecem após alguns meses de cirurgia. 

 

Esculpindo a ponta com pontos de sutura durante a rinoplastia: sem resecção de cartilagem para não causar seu enfraquecimento e comprometimento da função respiratória

 

 

 

Nesta abordagem da rinoplastia estruturada, minimizamos a agressão a partes nobres do nariz pois preservamos a mucosa e cartilagens alares (cartilagens que cobrem as narinas).

O objetivo é ser pouco agressivo, preservar mucosa e manter o ângulo da válvula nasal em medidas fisiológicas (10 a 15°). A abordagem estruturada conta com várias técnicas de enxerto sob visão direta.

Os enxertos são pequenas estruturas que dão forma, força e sustentação ao nariz; são retirados do próprio paciente e, portanto, a chance de rejeição ao enxerto é praticamente nula.

Geralmente, utiliza-se cartilagem do septo nasal (estrutura que separa as cavidades do nariz); em situações onde o septo não tem cartilagem suficiente, opta-se pela cartilagem da orelha ou da costela.

Não utilizamos implantes no nariz (ex: silicone) devido à alta taxa de complicação dos mesmos.

Acreditamos que a cirurgia é uma ótima oportunidade para se abordar o desvio de septo.

Portanto, sempre que necessário, operamos o septo sobre visão direta, conforme mostrado nas figuras abaixo.

 

 


 

Válvula nasal, preservação de mucosa e preparo para a técnica de "Tongue and Groove"
 

 

 

 

Descolamento do septo sob visão direta Correção do desvio septal sob visão direta Táticas operatórias para tornar o septo reto

 

O uso de enxertos pode melhorar a respiração assim como o contorno, projeção e formato do nariz. O mais importante é que o uso correto e preciso de enxertos ajuda a manter o resultado da cirurgia, minimizando a possibilidade de distorção a longo prazo pela cicatriz e fibrose excessiva que alguns pacientes podem desenvolver. Portanto, a previsibilidade e durabilidade dos resultados na plastica de nariz aumentam com o uso correto de enxertos.

 

Os enxertos mais utilizados no nariz são:

 

columella strut (strut columelar): fornece sustentação à ponta nasal mantendo a projeção desejada. Também é importante para evitar distorções da ponta após a cicatrização do nariz.

Columella strut esculpido Detalhe mostrando o cuidado para se fixar o columella strut com pontos na espinha nasal anterior (ENA) para garantir estabilidade e projeção de ponta nasal Columella strut totalmente fixo ENA e septo para minimizar distorção de resultados a médio/longo prazo

 

spreader grafts (enxertos expansores): torna o dorso mais retilíneo assim como melhora a função da válvula interna do nariz (responsável pela entrada do fluxo de ar para os pulmões). É usado também para melhorar o aspecto de pinçamento no dorso e como base para a colocação de enxertos que aumentam a altura do nariz.

Spreader grafts clássico (em amarelho)                                                                                                                                                                                                                                   Preferência do Dr. Wulkan: Spreader grafts modificado com detalhes e refinamentos que maximizam o bom resultado estético-funcional
 
dorsal on lay graft (enxerto sobre o dorso): Este enxerto visa principalmente aumentar a altura do dorso (parte dura do nariz em cima da ponta nasal) ou corrigir irregularidades do mesmo. É comumente usado em pacientes orientais e para corrigir cirurgia nasal estética prévia (rinoplastia secundária) em que se abaixou em excesso a altura do nariz. Assim como os "spreader grafts", este enxerto também melhora a função da válvula interna do nariz.
 
tip/cap/shield/peck graft (enxertos de ponta nasal): São usados para melhorar a projeção e/ou contorno da ponta nasal. Técnica específica deve ser usada em casos onde a pele da ponta nasal é fina para não ficar aparente no decorrer dos anos.
 
 
Enxertos de ponta nasal

 
 
                                                                     

 

Enxerto camuflado de ponta nasal

 

 

 

 

 

Lateral crural strut graft: Usado para melhorar a aparência das narinas assim como a função da válvula externa do nariz. Ou seja, evita e corrige o colabamento do nariz quando se inspira. Este enxerto foi amplamente estudado pelo Dr. Wulkan durante a tese de doutorado da USP (PhD).

Alar rim/contour graft (enxerto de contorno alar): A função é similar à do "lateral crural strut graft" e pode ser usado em conjunto com o mesmo ou isoladamente.

Alar batten graft :Melhora simultaneamente a válvula interna e externa quando bem indicado.

Alar spreader graft: Enxerto expansor da porção lateral da cartilagem que compõe a narina.

Lateral wall graft: Enxerto para reconstrução da parede lateral do nariz.

Diced cartilage graft: múltiplos enxertos menores que 1 milímetro usados para camuflar irregularidades externas.

Turkish delight: semelhante ao “diced cartilage graft” com a diferença de que é revestido por uma “capa”.

 

 





 

Lateral crural strut graft (tese de Doutorado

do Dr. Wulkan) e Columellar Strut

 

 

Enxerto de cartilagem da orelha: faz-se uma incisão em local estrategicamente escondido na orelha para retirar a cartilagem que será usada na cirurgia. A cicatriz resultante fica escondida e pouco perceptível.

Enxerto de cartilagem da costela: nas mulheres, uma incisão pequena é feita logo abaixo da mama (sulco mamário) e a cicatriz fica semelhante à cicatriz de colocação de implante mamário, ou seja, pouco perceptivel. No homem, não é possível esconder a cicatriz, mas com cuidados pós-operatórios específicos é possível torná-la aceitável se considerar o grande benefício que a costela vai fornecer ao nariz.  

A costela pode fornecer todos os enxertos necessários ao cirurgião, diferentemente do septo e orelha. Em casos de cirurgias múltiplas as quais já foram utilizados o septo e a orelha, a costela é a última área doadora de enxertos para o paciente. Por exemplo, pode-se esculpir a costela para que a mesma ajude a aumentar os narizes considerados muito baixos e pouco projetados. Embora seja considerada a melhor opção para casos difíceis, independente do cirurgião ou técnica utilizada, a costela pode se distorcer um pouco em aproximadamente 2-5% dos casos, mas sem perder o benefício respiratório. Durante a consulta médica, discutiremos em detalhes os benefícios do uso da costela assim como eventuais complicações do seu uso.
Visto a diversidade de enxertos e a complexidade de deformidades que o nariz pode apresentar, o cirurgião deve ser capaz de escolher a melhor associação de técnicas para cada cirurgia. Portanto, não existe apenas um tipo de rinoplastia estruturada para cada paciente mas sim uma estratégia cirúrgica individualizada e complexa para cada paciente. A Técnica de Tongue and Groove é um dos pilares mais importantes da rinoplastia estruturada. Esta técnica de plastica de nariz utiliza, basicamente, dois spreader grafts extendidos para a ponta que são fixos em columellar strut. Dessa forma, consegue-se individualizar a projeção e rotação da ponta nasal conforme a necessidade do paciente, levando sempre em conta a importante relação dorso-ponta.

 É uma técnica extremamente segura que é usada em muitos casos de nariz curto e rinoplastia secundária, por exemplo.

 


 

Alar contour graft: pequeno enxerto com bons resultados para contorno das narinas

 
 
Tongue and Groove Technique: etapa inicial de fixação de spreader grafts extendidos para a ponta Tongue and Groove Technique: etapa intermediária com fixação do columellar strut nos spreader grafts

Tongue and Groove Technique: aspecto final com fixação total dos enxertos entre si e na crus medial/septo caudal

 

O aspecto final pode ser extremamente complexo, com muitos enxertos e podendo reconstruir o esqueleto cartilaginoso do nariz em sua totalidade. Um detalhe de refinamento pode requerer a camuflagem da ponta nasal com fáscia ou pericôndrio (tecido fibroso acima da costela). A camuflagem na rinoplastia pode ser feita sempre que necesseária, especialmente em pacientes com espessura de pele fina.

 

 

 
 
Enxertos e camuflagem  da  ponta  com  pericôndrio ou fáscia temporal                               Reconstrução total da sustentação do dorso e ponta nasal

Em casos de extrema complexidade (ex: rinoplastia secundária com perda de septo), o cirurgião deve refazer por completo as estruturas que sustentam o dorso e ponta nasal. Esta técnica refaz o "L" que sustenta todo o nariz e exige pontos de fixação conforme é mostrado na figura abaixo.

O ângulo do lábio superior com a parte inferior do nariz também deve ser alvo de muito cuidado na análise da rinoplastia. Mulheres podem ter esse ângulo ao redor de 95-110 graus; no caso dos homens que realizam a plastica de nariz, geralmente a preferência desse ângulo fica ao redor de 90-5 graus, mas pode ser mais aberto conforme a necessidade e distribuição da pele operada. Modificações nesse parâmetro podem ser feitas de muitas maneiras, conforme observamos nas figuras abaixo.

 

 

Ângulo columelo labial agudo: retirada de enxerto cartilaginoso do septo Ângulo columelo labial agudo corrigido: fixação total do enxerto cartilaginoso Nariz excessivamente empinado: confecção de enxerto do septo nasal

 

 

Nariz excessivamente empinado corrigido: enxerto
traciona ponta para frente e a roda para baixo

 

Por último, o tamanho da narina é avaliado de maneira que se pode aumentá-la ou diminuí-la conforme a necessidade do caso. Na figura abaixo, observamos que existem ângulos e proporções conhecidas pelos estudiosos de rinoplastia que são referências para o cirurgião. No entanto, é normal existir diferenças no formato e tamanhos das narinas. Durante a rinoplastia, o cirurgião pode tentar minimizar tais alterações com diversas técnicas particularizadas.

 

Avaliação do tamanho, simetria das narinas:
refinamento final

 

Proporção e tipos de narinas: normal,
retraída e pendente

 

 

Uma queixa comum em pacientes com pele grossa ou que desejam a rinoplastia étnica é a diminuição do tamanho das narinas ou da distância entre as mesmas. Existem diversas técnicas que podem trazer esta mudança na plástica de nariz. O Dr. Wulkan prefere uma abordagem cuja cicatriz fica menos visível pois se posiciona principalmente na parte de dentro do nariz e em curva natural. O objetivo é minimizar ao máximo a visibilidade da cicatriz. Cada caso de redução de asa nasal é avaliado de maneira personalizada e a técnica a ser usada é explicada ao paciente durante a consulta. Na figura a seguir, observamos a abordagem de preferência do Dr. Wulkan.

 

Uma das técnicas para se diminuição as narinas:
a cicatriz fica pouco perceptível

 

Temos utilizado a fratura dos ossos nasais apenas nos casos necessários. Esta conduta resulta em recuperação mais confortável e minimiza a chance de "olho roxo" e sangramento no nariz. Em algumas situações, podemos fazer raspagem lateral do osso nasal para diminuir a sua largura, evitando a fratura. Na figura a seguir, explica-se a metodologia usada pelo Dr. Wulkan, observando que a fratura externa é de maneira puntiforme e não contínua, ou seja, menos agressiva e com menos chance de perfuração de mucosa (comprovado por trabalhos científicos). Outra opção é realizar a fratura interna mas a mesma é raramente usada pelo Dr. Wulkan (embora seja usada de rotina por outros médicos e tambem resulta em bons resultados na rinoplastia).

 

Fratura óssea puntiforme (via externa): precisão
pouca agressão à mucosa nasal

 

No final da plastica de nariz, é feito curativo para manter os resultados e minimizar o inchaço no pós operatório. Nossos pacientes usufruem de curativo moderno que possibilita respirar pelo nariz imediatamente após o término da cirurgia. Não utilizamos tampões nasais.

 

DETALHES NA RINOPLASTIA

 

Durante a rinoplastia estruturada, o Dr. Wulkan realiza uma série de medições intra-operatórias: largura dos ossos, largura das asas nasais, comprimento da columela, comprimento do dorso nasal, angulos entre a cartilagem alar e septo (em sua porção superior, inferior e média), distância entre a pate final do dorso e ponto de maior projeção da ponta, entre outras. São algumas dezenas de medições que ajudam a diagnosticar e entender melhor o que causa a alteração estética e funcional do nariz. Com isso, o Dr. Wulkan está criando desde 2009 um banco de dados com informações preciosas para compreender melhor seus resultados, sempre buscando aprimoramento para se obter o melhor para o paciente. Tentamos aliar o bom senso estético com a medicina baseada em evidências de nossas próprias cirurgias, com um histórico detalhado de nossas cirurgias.

Já comentamos que a rinoplastia estruturada e rinoplastia secundária obtém o sucesso às custas de uma soma de detalhes; entendemos que a soma de cada pequena região do nariz é maior do que o todo. Mas cada subunidade do nariz deve estar de acordo com a região imediatamente ao seu lado, com transições suaves. 

Vejamos o exemplo a seguir:

Na figura acima, observamos o posicionamento das cartilagens alares. No lado esquerdo, a borda inferior da cartilagem em azul é mais alta que a sua borda superior. Esse é um detalhe importante durante a rinoplastia pois desejamos elevar a borda inferior para melhorar o fluxo de ar da válvula nasal externa assim como trazer a borda superior para uma posição mais favorável onde a "luz e sombra" se encontram em harmonia. Nem sempre isso é possivel de se fazer, pois depende de alterações anatômicas e da disponibilidade de enxertos cartilaginosos. No entanto, estando atento para esse diagnóstico e na presença de enxertos, certamente é uma abordagem importante para maximizar o resultado da rinoplastia

Na figura acima, observamos que as duas cartiagens estão em um plano adequado e com curvatura favorável para um desfecho de qualidade numa rinoplastia secundaria ou mesmo numa rinoplastia estruturada primária. 

 

A CONSULTA

 

O Dr. Wulkan está à sua disposição para avaliação com hora marcada para sua avaliação de rinoplastia.

O nariz será avaliado minuciosamente em conjunto com a face. Com auxílio de espelhos e estudos matemáticos de proporções da face realizados ainda na primeira consulta, o Dr. Wulkan vai apontar possíveis sugestões de novo formato para o nariz do candidato à plastica de nariz. Diversas opções de nariz serão compartilhadas ao paciente que, em conjunto com o Dr. Wulkan, selecionará o futuro do “novo nariz”. Embora seja impossível prometer o resultado exato, este estudo será usado na sala operatória como guia ao cirurgião, tentando maximizar as necessidades e desejos do paciente. Dessa maneira, cada paciente tem seu estudo do nariz individualizado facilitando a escultura e refinamento da forma, tamanho, ângulos estéticos, proporção e função respiratória.

Grande parte da consulta médica terá como foco a função respiratória do nariz. Muitas vezes, um paciente que não tem queixa respiratória pode apresentar alterações importantes em estruturas dentro do nariz, tais como o septo nasal e os cornetos. Dessa forma, testes respiratórios e exames indolores serão realizados na parte interna do nariz. Se houver importante alteração que prejudique a respiração do paciente, a mesma será amenizada durante a rinoplastia (alguns pacientes preferem fazer o procedimento respiratório em outa oportunidade). Outras regiões de grande importância na respiração poderão ser operadas pelo Dr. Wulkan: a válvula nasal interna e válvula nasal externa. Dezenas de publicações científicas apontam para as válvulas nasais como grandes responsáveis pelo fluxo de ar que passa dentro do nariz em direção aos pulmões. Elas são coadjuvantes na regulação do volume de fluxo de ar dentro do nariz. O Dr. Wulkan tem tese de doutorado na USP com a temática no tratamento da válvula nasal e seu estudo ajudou a elucidar e orientar como melhorar a função da válvula nasal externa. O estudo está disponível para a comunidade científica mundial na biblioteca virtual da USP. Com isso, o Dr. Wulkan está apto para oferecer uma abordagem completa para o paciente na parte estética e na válvula nasal, quando indicado. Outras regiões internas do nariz poderão ser tratadas com ou sem a ajuda de otorrinolaringologista, conforme a necessidade.

Muitas alterações não estéticas do nariz (ex: desvio de septo, hipertrofia dos cornetos/ aumento da carne esponjosa) podem ser cobertas parcialmente ou totalmente pelo convênio médico do paciente que vai fazer a plástica de nariz. A equipe do Dr. Wulkan está preparada para dar todo o suporte documental para auxiliar nos requerimentos desse benefício dos pacientes que desejam utilizar os planos de saúde.

Para pacientes com idade avançada, pode ser necessária avaliação de outras especialidades médicas para tornar a plástica de nariz o mais seguro possível. Tratando-se de cirurgia puramente estética, não se deve ter pressa para operar; a cirurgia será realizada quando todas as condições clínicas pré-cirúrgicas forem alcançadas para maior segurança e bem estar do paciente.

Serão discutidas opções de anestesia, riscos, local da cirurgia, possíveis intercorrências e complicações da rinoplastia estruturada nos mínimos detalhes. O Dr. Wulkan vai explicar sobre os diferentes tipos de pele e sua repercussão na limitação da cirurgia em alguns casos.

O sucesso da rinoplastia está diretamente relacionado com a habilidade do cirurgião, avaliação criteriosa da saúde do paciente e pós-operatório adequado (quando o paciente não faz o seguimento de consultas pós-operatórias, pode ocorrer perda do resultado estético e funcional). É esperado que o paciente compartilhe as expectativas da cirurgia e histórico médico. No final da consulta, serão solicitados exames pré-operatórios e avaliação de outros especialistas, se necessário.

O pós-operatório da rinoplastia secundaria e rinoplastia estruturada serão explicados em detalhes. No final da consulta, o paciente recebe informativos e/ou livro de autoria do Dr. Wulkan que contém informações detalhadas sobre todos os passos necessários de quem deseja fazer a rinoplastia estruturada. Com as informações sobre sobre o procedimento, preparo da cirurgia, cuidados pré e pós-operatórios lidas com antecedência, pode-se ainda voltar em consulta ou tirar as dúvidas pelo telefone diretamente com o Dr. Wulkan. É imprescindível que o paciente cumpra as orientações pós-operatórias e retorne ao consultório sempre que solicitado.

O Dr. Wulkan encoraja os pacientes para que tragam suas dúvidas à consulta, a fim de que sejam esclarecidas com o máximo de acurácia possível. Como a consulta é rica em detalhes, pode-se trazer as dúvidas anotadas em papel de maneira a serem respondidas pontualmente como um “check list”. A dedicação que temos com o paciente é fundamental para trazer confiança e informação, ambas essenciais para se obter sucesso na cirurgia.

 

O PROCEDIMENTO

 

Atualmente existem basicamente duas vias de acesso à cirurgia de nariz: a “técnica fechada” e a “rinoplastia estruturada aberta”. O Dr. Wulkan utiliza em 90% dos casos a rinoplastia estruturada pois a considera como opção mais efetiva,moderna e funcional. Trata-se de técnica complexa que utiliza enxertos de cartilagem do próprio paciente e os mesmos são recolocados e esculpidos em proporções milimétricas para dar mais forma ao nariz assim como para ajudar a melhorar a respiração. A técnica de rinoplastia estruturada também facilita a correção do desvio (ou fratura) septal e os cornetos, melhorando ainda mais a respiração. Por outro lado, existem grandes cirurgiões que estão habituados com a “técnica fechada” com bons resultados também. O Dr. Wulkan utiliza, basicamente, a técnica fechada quando em sua avaliação existe risco de comprometimento de nutrição sanguínea para a pele, entre outros casos específicos.

Em algumas situações, pode-se associar a cirurgia estética do queixo e mandíbula para otimizar ainda mais o resultado da plastica de nariz. Isto se deve ao fato de que a visão do perfil do nariz é altamente influenciada pelo tamanho e projeção do queixo. Um nariz moderadamente grande pode parecer de proporções ainda maiores quando associado ao queixo pouco projetado e pequeno; o contrário também é verdade. Veja mais sobre isso em nossa seção de vídeos explicativos.

Na plastica de nariz, opta-se geralmente pela anestesia de infiltração local associada à anestesia geral para que o paciente possa ter o maior conforto e segurança possível. Em casos selecionados, pode-se realizar a rinoplastia com sedação e anestesia local.

Uma pequena incisão é realizada em lugar estratégico logo abaixo do nariz e na sua parte interna onde a cicatriz se torna praticamente inaparente (nunca houve necessidade de fazer retoque na cicatriz nos casos do Dr. Wulkan). Após a incisão, as estruturas internas do nariz são avaliadas sem distorcer sua anatomia, diferentemente do que ocorre na “técnica fechada”. Dessa forma, o Dr. Wulkan considera que a abordagem da rinoplastia estruturada permite avaliação e tratamento mais precisos. Outro detalhe técnico, é que esta via de acesso ao nariz também é mais funcional pelo fato de que dificilmente traumatiza a mucosa o que poderia resultar em cicatrizes internas (sinéquias) que possam dificultar a passagem do ar.

A região interna do nariz pode ser abordada visando amenizar alterações do septo (desvios, esporões, fraturas,...) e cornetos inferiores (os cornetos são como balões que incham dentro do nariz e podem obstruir parcialmente/totalmente a passagem de ar). Muitas vezes, opta-se por usar o próprio septo nasal do paciente para usar como enxertos (técnica que melhora a parte respiratória de dentro e fora do nariz, assim como permite remodelar melhor a projeção e forma da ponta nasal). Em situações complexas de rinoplastia, pode-se optar por outras áreas do corpo para fornecer enxertos (orelha ou costela).

Os enxertos são usados em aproximadamente 80% dos pacientes desde que existam áreas doadoras para seu fornecimento. Achamos a sua utilização fundamental para esculpir o nariz e melhorar as “válvulas internas e externas” que são responsáveis pelo controle de fluxo de ar que passa pelo nariz em direção ao pulmão. Na tese de doutorado na USP sobre vávula nasal, o Dr. Wulkan observou grande melhora na função valvular com o uso de enxertos específicos estudados. Existem estudos internacionais que atribuem à abordagem na válvula nasal como grande importância na respiração, sendo que alguns autores a consideram ainda mais importante do que eventuais alterações respiratórias decorrentes de desvio de septo e hipretrofia de cornetos. Outra particularidade dos enxertos usados na plastica de nariz é que eles fornecem sustentação para manter o resultado a longo prazo após a rinoplastia, ou seja, dificultam que a contratura da cicatrização natural do indivíduo distorça o resultado obtido. Conforme a necessidade, três ou mais enxertos são sistematicamente utilizados. Entre os enxertos mais utilizados podemos citar:

“columella strut” (strut columelar): fornece sustentação à ponta nasal mantendo a projeção desejada após a rinoplastia estruturada. Também dificulta distorções da ponta após a cicatrização do nariz.

“spreader grafts” (enxertos expansores da válvula interna): torna o dorso mais retilíneo assim como melhora a função da válvula interna do nariz (responsável pela entrada do fluxo de ar para os pulmões). É usado também como base para a colocação de enxertos que aumentam a altura do dorso do nariz, tal como o enxerto sobre o dorso (associado ou não à técnida de camuflagem de plastica de nariz).

“dorsal on lay graft” (enxerto sobre o dorso): Este enxerto visa principalmente aumentar a altura ou irregularidades do dorso (parte dura do nariz em cima da ponta nasal). É comumente usado em pacientes orientais e para corrigir cirurgia nasal estética prévia (plástica de nariz secundária). Assim como os “spreader grafts”, este enxerto também melhora a função da válvula interna do nariz.

“tip/cap graft” (enxertos de ponta nasal): São usados para melhorar a projeção e/ou contorno da ponta nasal. Técnica específica deve ser usada em casos onde a pele da ponta nasal é fina para não ficar aparente no decorrer dos anos.

“lateral crural strut graft”: Melhora a aparência das narinas assim como a função da válvula externa do nariz. Ou seja, evita e corrige o colapso das narinas durante a inspiração. É usado com muita frequencia durante a plastica de nariz.

“alar rim graft”: a função é similar à do “lateral crural strut graft” e pode ser usado em conjunto com o mesmo ou sozinho. Têm sido muito usado nas plásticas de nariz com leve insuficiência de válvula nasal externa.

Se necessário, outros tipos de enxertos serão usados. Para saber mais sobre enxertos no nariz, leia em RINOPLASTIA e RINOPLASTIA SECUNDÁRIA.

Sempre analisando o nariz em relação à face do paciente, o Dr. Wulkan diminui a “giba” da parte de cima do nariz tornando-o retilíneo e forte nos homens. Alguns homens preferem manter uma “giba” discreta após a plástica de nariz para que não modifiquem muito a sua aparência, mas isso é bastante discutido durante a consulta com o Dr. Wulkan. As mulheres também se beneficiam com a redução da “giba” nasal pois ganham mais delicadeza e feminilidade. Algumas pacientes desejam um nariz muito curvo e isto nem sempre traz resultados naturais, além de poder comprometer a qualidade da respiração, em especial na região da válvula nasal. Existem casos que necessitam o contrário, ou seja, um aumento da altura do dorso nasal. Essas situações são mais comuns em casos de plastica de nariz étnica ou reconstrução nasal complexa. Portanto, o aspecto desejado do dorso nasal deve ser amplamente discutido com o Dr. Wulkan durante a consulta para a plástica de nariz.

Com estudos de harmonia facial e respeitando as proporções com as demais estruturas da face, cria-se um novo formato, tamanho e projeção da ponta nasal. Neste momento, o ângulo mais apropriado do nariz com o lábio superior é criado, priorizando sempre a naturalidade de resultados. Para isso, pontos internos absorvíveis remodelam a ponta nasal de maneira milimétrica e precisa; enxertos são usados para otimizar a respiração e previsibilidade de resultados.

Por fim, a rinoplastia termina com a análise da largura do nariz e narinas que podem ser diminuídas ou aumentadas. Quando indicada, a largura do nariz será modificada por meio de fratura externa ou interna do osso nasal. Geralmente se opta pela fratura externa pois esta técnica permite preservar mais facilmente a mucosa do nariz; sendo menos agressiva, esta abordagem resulta em recuperação mais rápida e com menos probabilidade de “olho roxo” após a plastica de nariz. O motivo disso é que a abordagem externa consegue, na maioria dos casos, ser menos agressiva visto que não causa laceração de mucosa nasal de maneira contínua. As narinas podem ser aumentadas com enxertos ou diminuídas através de ressecções milimétricamente calculadas. Lembramos que, diferentemente de outras cirurgias estéticas, a plastica de nariz se atenta com milímetros e não com centímetros de diferença. Embora a pefeita simetria seja virtualmente impossível, consegue-se trazer muita harmonia com o resultado natural.

O último momento da rinoplastia envolve a colocação de splints de silicone dentro do nariz que facilitam a respiração e o molde sobre o nariz. Ambos serão retirados no consultório médico. Portanto, a abordagem do Dr. Wulkan não utiliza tampão nasal no pós-operatório de rinoplastia proporcionando mais conforto na fase recuperação. O paciente consegue respirar pelo nariz imediatamente ao acordar da anestesia.

No final da rinoplastia estruturada, a aparência do nariz se torna mais proporcional com a face e origem étnica; o dorso é o mais retilíneo possível, a ponta nasal é esculpida e se vislumbra um ângulo mais adequado do nariz com o lábio superior. Vale lembrar que o resultado do refinamento é inversamente proporcional à espessura da pele nasal e que o seguimento correto no pós-operatório é fundamental para a manutenção do resultado obtido.

 

SOU UM CANDIDATO PARA A RINOPLASTIA?

 

De maneira geral, podemos dizer que os seguintes pacientes podem ser submetidos à cirurgia plástica de nariz (rinoplastia):

-Homens de idade superior a 16 anos; mulheres com idade superior a 15 anos (quando as estruturas ósseas e cartilaginosas do nariz estão totalmente desenvolvidas).

-Pacientes que estão insatisfeitos com um ou mais dos seguintes aspectos do nariz: largura excessiva, tamanho, giba (“corcova”), ponta desproporcional ou sem definição, ponta caída, ponta exageradamente arrebitada, ponta alargada, narinas muito grandes/pequenas, nariz “torto” (desviado para um lado), alteração respiratória por alteração das válvulas nasais, trauma nasal prévio com seqüelas.

-Pacientes não fumantes ou sem fumar pelo período de 1 mês antes da cirurgia.

-Pacientes que não tenham infecção ou doença dermatológica ativa no nariz ou outra região da face (ex: espinhas infectadas).

-Pacientes saudáveis que não tenham contra-indicações médicas para serem submetidos a procedimento cirúrgico.

-Pacientes sem dificuldades para cicatrização.

-Pacientes emocionalmente estáveis, otimistas e realistas com a limitação do procedimento. Pacientes com depressão ou dismorfismo corpóreo (alteração irreal da imagem corporal para si mesmo) só serão operados após liberação psiquiátrica.

-Pacientes que sigam à risca orientações pós-operatória e disponíveis para ir ao consultório sempre que solicitados. É preciso estar preparado para eventual intercorrência, sabendo que sempre terá ao lado a presença e cuidados constantes do Dr. Wulkan e da equipe do Núcleo Avançado de Rinoplastia.

 
*Para mais informações sobre Rinoplastia EstruturadaRinoplastia Secundária, Enxerto de costela, Enxerto de orelha, Rinoplastia étnicaReconstrução Nasal EstéticaSeptoplastia /  Desvio de Septo, Cornetos / "Carnes Esponjosas", Sinusite, Fratura nasal/ trauma nasal e  Curiosidades /Novidades.

RINOPLASTIA SECUNDÁRIA (PLÁSTICA DE NARIZ SECUNDÁRIA OU REVISIONAL)

Rinoplastia Secundária  / Plástica de Nariz SecundáriaA rinoplastia secundária é aquela que se realiza em pacientes que já foram submetidos à plástica de nariz mas que estão insatisfeitos com os resultados da mesma.

O paciente que tiver problemas estéticos ou de respiração (funcional) após a rinoplastia pode precisar de várias técnicas complexas de extrema precisão. É possível melhorar o aspecto da ponta nasal, tamanho e comprimento desproporcionais, assimetria de narinas, altura do dorso (parte reta do nariz), sempre visando, se possível, também a melhora da respiração .

Devido à maior dificuldade técnica do procedimento, muitas vezes a rinoplastia secundária tem de 2 a 3 vezes maior tempo cirúrgico se comparado a rinoplastia primária convencional. Isto se deve em parte pela necessidade de se obter e esculpir enxertos que serão utilizados para a cirurgia. (técnicas operatórias)

Assim como ocorre com a rinoplastia primária, a rinoplastia secundária pode ser feita por meio da técnica fechada ou aberta. O Dr. Wulkan mantém a preferência de realizar a técnica de rinoplastia estruturada nessas cirurgias em aproximadamente 90% dos casos. Casos seletivos podem necessitar, além de enxertos, “troca da pele” nasal, tal como ocorre em casos de reconstrução nasal estética (ex: pacientes com pele tratada por radiação, tumor nasal, cicatriz decorrente de bioplastia ou rinoplastia mal sucedidada).

Deve-se esperar pelo menos um ano decorrido da primeira cirurgia para que todas as estruturas nasais estejam completamente recuperadas. Em casos excepcionais nos quais o paciente relata grave comprometimento respiratório e/ou alteração estética com deformidades incompatíveis com o convivio social poderão ser avaliados antes desse período.

A rinoplastia secundária deve sempre ser entendida como uma tentativa para se recuperar algo que foi prejudicado ou não completamente alcançado. Dessa forma, é importante destacar que o tipo e qualidade de pele, cicatrizes, fibrose interna, deformidades nasais são limitantes do resultado final da cirurgia. Uma avaliação precisa também leva em consideração a elasticidade da pele pois muitas vezes é necessário um tratamento não cirúrgico para melhorar a capacidade elástica da pele nasal e permitie que a mesma receba os enxertos usados na cirurgia. Ou seja, a rinoplastia secundária não depende apenas da habilidade do cirurgião mas também da conjuntura de fatores intrínsecos do paciente que vão nortear o resultado do procedimento.

O Dr. Wulkan entende a angústia do paciente que já foi submetido a uma ou mais rinoplastias. A ansiedade e expectativa para se ter um resultado definitivamente favorável tende a aumentar ou, em algumas situações, pode-se perder completamente as esperanças. Dessa maneira, é importante que o paciente e o Dr. Wulkan se tornem “companheiros” em todos os sentidos para que a cirurgia tome o rumo desejado. O Dr. Wulkan vai ficar ao seu lado, sem intermédio de assistentes, durante toda a sua recuperação e vai te ensinar pessoalmente como cuidar do seu nariz, manipular os curativos, fazer massagens e dar todo o suporte necessário para sua rinoplastia por no mínimo um ano. 

Entendemos que a comunicação com o paciente é ponto primordial da consulta. Primeiramente, o Dr. Wulkan vai avaliar o paciente nos âmbitos estéticos e funcionais para poder diagnosticar o motivo do insucesso da cirurgia anterior. Visto o diagnóstico, o plano cirúrgico será traçado em conjunto com o paciente para que seja o mais seguro possível para alcançar os seus desejos. O Dr. Wulkan realizou doutorado na USP (PhD) no qual estudou profundamente algumas causas de mau resultado em rinoplastia; os achados do doutorado são de extrema importância e foram compartilhados com o mundo acadêmico (ou seja, não existe exclusividade de técnica pois o Dr. Wulkan ensina em palestras para médicos o que aprendeu e publicou em revistas científicas de cirurgia plástica). Dessa maneira, o Dr. Wulkan está  apto para elucidar e tratar com eficiência as diversas situações que necessitam de ajuda na rinoplastia secundária.

Muitas vezes, existem mais de uma possibilidade cirúrgica com diferentes benefícios ou possíveis intercorrências. É importante que o paciente saiba da dificuldade operatória que uma rinoplastia secundária pode acarretar de maneira a estar preparado psicologicamente para esta importante fase de sua vida. O Dr. Wulkan vai se empenhar ao máximo para que o paciente tenha o maior conforto físico e psicológico durante sua recuperação após a cirurgia. Entendemos que nesta nova cirurgia, o paciente precisa de todo cuidado e carinho possível e por isso, o Dr. Wulkan e sua equipe vão providenciar tudo que seja possível para trazer segurança, confiança, conforto e bem estar ao paciente.

POR QUE AUMENTOU A PROCURA PELA RINOPLASTIA SECUNDÁRIA?

A rinoplastia estética é considerada por muitos cirurgiões como a plástica de maior complexidade. Muitas vezes os resultados são bons a curto prazo; no entanto, os pacientes podem se queixar do aspecto e deformidades nasais no período pós cirúrgico de 1 a 5 anos, fase na qual a cicatrização dos tecidos internos do nariz continuam a se contrair e mostrar eventuais “fraquezas” e instabilidades internas. O cirurgião que realiza a primeira cirurgia do paciente deve, portanto, se atentar a tentar minimizar as complicações a longo períodos de tempo pois uma agressão nasal que não é corretamente diagnosticada e tratada certamente vai trazer malefícios no futuro; tudo é questão de tempo. Em algumas situações, toda a técnica utlizada foi correta mas acaba por mostrar irregularidades no nariz após a rinoplastia; a exemplo disso, podemos citar quando o cirurgião utiliza parte do septo como área doadora de enxertos e realiza toda a estabilização do nariz corretamente com enxertos de cartilagem obtidos do septo. No entanto, por motivos ainda desconhecidos, os enxertos do septo se mostraram "fracos" para suportar a cicatrização ou tipo de pele e, mesmo que usados corretamente, necessitam de troca por enxertos similares provenientes de costela (são mais fortes). 

Alguns pacientes que desejam a rinoplastia secundária  visam apenas a melhoria da respiração. Nesses casos, é possível que algumas técnicas rinoplastia que trazem bons resultados apenas a curto prazo acabem instabilizando e enfraqueçendo o nariz operado, trazendo prejuízo na respiração do paciente.

Além da “bioplastia” com produto inabsorvível, observamos outras causas comuns de insucesso cirúrgico que levam à necessidade de uma nova cirurgia. Técnicas reducionais, ou seja, que diminuem o tamanho do nariz, podem levar à desestabilização das estruturas internas. A fraqueza decorrente dessas técnicas pode resultar em deformidades estéticas e alterações negativas na respiração. O motivo principal é que o nariz é uma unidade anatômica dinâmica que precisa estar apto a resistir às forças de cicatrização e respiratórias que tendem a “contrair” o complexo nasal.

O uso de alguns enxertos também pode levar à revisão cirúrgica do nariz pois os mesmos podem se deslocar do lugar onde foram colocados, tornar-se exageradamente palpáveis ou até mesmo visíveis. Este problema ocorre principalmente em pacientes com pele fina. Para minimizar a ocorrência dessas alterações, a rinoplastia secundária se atenta a usar ténicas de camuflagem, fixação e biselamento dos enxertos.

Avaliação prévia incorreta das proporções estéticas da face também é uma causa importante de insucesso nos resultados. É preciso somar à avaliação de proporções estéticas da face a arte e refinamento operatório. Nem tudo que se deseja obter como resultado é factível. Nem todas proporções estéticas devem ser entendidas como “leis obrigatórias”. O nariz deve ficar em acordo com o tamanho e posição dos olhos, lábios, queixo, maças do rosto, entre outras coisas. O bom senso também orienta analisar o nariz para com a face, assim como a face com o restante do corpo (peso, altura, etc). Portanto, tudo está inter-relacionado no sentido de que o todo é maior que a soma das partes e não o contrário. Por esse motivo, é importante que o paciente relate tudo que deseja fazer na rinoplastia para o Dr. Wulkan para entender se sua expectativa é realista.

A satisfação do paciente tem relação direta para com o grau de expectativa de resultados. É importante que o paciente candidato à rinoplastia secundária tenha expectativas realistas de como pode ficar o aspecto do nariz. Quem tem pele grossa, por exemplo, não pode exigir uma ponta nasal com grande refinamento e delicadeza; isto simplesmente é impossível. A pele grossa não tem capacidade retrátil suficiente para se moldar ao que foi esculpido abaixo dela. Mesmo assim, o benefício com o ganho geral da cirurgia é positivo. Portanto, é vital que o médico explique perfeitamente o que pode ser alcançado e o que jamais poderá ser feito em benefício do paciente.

Por fim, destacamos que o sucesso da rinoplastia secundária depende também dos cuidados operatórios que devem ser seguidos constantemente pelo que for orientado pelo Dr. Wulkan. Não adianta operar e não se cuidar ou desprezar orientação médica. Nessa “parceria” de médico e paciente, entende-se que ambos vão se esforçar para alcançar o bem final.Alguns casos são reoperados simplesmente pelo fato do paciente não seguir corretamente as orientações médicas.

COMO É A RINOPLASTIA ESTRUTURADA UTILIZADA NA PLÁSTICA DE NARIZ SECUNDÁRIA?

No fim do século passado, observando esta tendência de bons resultados a curto prazo mas insatisfação ao longo dos anos seguintes, muitos especialistas em plástica de nariz secundária mudaram a sua abordagem cirúrgica. Observaram que algumas técnicas “enfraqueciam” e desestabilizavam as estruturas internas do nariz. Dessa maneira, optaram por evitar esta conduta em seus pacientes utilizando procedimentos menos reducionais, ou seja, “enfraquecendo” o mínimo possível. Adicionalmente, começaram a usar de rotina técnicas com enxertos para dar mais “força” ao nariz, de maneira que consiga resistir com mais eficácia à contratura da cicatrização que acomete o nariz no decorrer dos anos.

Os pacientes procuram por novas cirurgias quando a respiração e/ou resultado obtido não está aceitável. Também não aceitam mais aspectos “típicos” de nariz operado como ponta nasal muito empinada e dorso excessivamente baixo. O nariz bonito atual é considerado por muitos como aquele que é natural, não chama a atenção e até passa despercebido quando se analisa uma face. Ou seja, o nariz não se torna o centro da atenção mas parte de uma face bem harmoniosa e equilibrada.

Os enxertos (pequenos pedaços de cartilagem ou osso do próprio paciente) usados durante a rinoplastia secundária de maneira metódica conseguem estruturar novamente o nariz para cumprir algumas funções básicas:

  • ajudar a parte respiratória (funcional) relacionada às válvulas nasais.
  • auxiliar no formato da ponta nasal e do dorso (parte dura do nariz situada entre os olhos).
  • manter ou alterar o formato e  projeção da ponta nasal.
  • Minimizar a chance de distorções a longo prazo do resultado obtido durante a rinoplastia secundária ou primária.

Dessa maneira, com uma abordagem mais conservadora, a opção pela rinoplastia secundária estruturada tenta resgatar o que foi perdido durante a primeira cirurgia: estabilidade, força, respiração e beleza nasal. Esta opinião é compartilhada pelo Dr. Wulkan e por renomados cirurgiões membros da sociedade internacional de rinoplastia. No entanto, essa conduta não é consenso entre todos os cirurgiões plásticos do Brasil e mundo; existem outras possibilidades cirúrgicas para se realizar uma rinoplastia revisional.

ESPESSURA DA PELE E A RINOPLASTIA SECUNDÁRIA

A primeira observação que a rinoplastia secundária deve se atentar é ao tipo de pele do paciente.  Se desejado, pacientes com pele fina podem ter narizes relativamente pequenos com dorso baixo pois sua pele consegue se acomodar melhor sobre a escultura realizada na parte cartilaginosa e óssea nasal. Por outro lado, pacientes com pele fina tem mais facilidade em tornar visíveis e/ou palpáveis os enxertos utilizados, assim como o remodelamento realizado no nariz. Portanto, alguns consideram um bom candidato para a rinoplastia secundária aquele com pele de espessura média. Neste contexto, podemos entender o motivo pelo qual a rinoplastia secundária terá muita dificuldade em trazer o mesmo resultado em pacientes com pele grossa.

Quanto maior a espessura da pele, menor será a contração da pele sobre a escultura realizada no nariz. Dessa maneira, existe a possibilidade de que a ponta nasal não resulte no refinamento desejado e até mesmo tenha o aspecto “caído”. Quando a rinoplastia secundária resultar num nariz muito pequeno, a pele grossa ao seu redor pode ter dificuldade para se acomodar, dando a impressão visual de que o nariz está “largo” ou pouco definido quando visto de frente. Portanto, o nariz com pele grossa não pode ser muito reduzido no seu tamanho pois sabemos que a pele do local dificilmente ficará acomodada de maneira eficaz, aparentando o “excesso” de pele sobre a escultura realizada no nariz. Isto deve ser plenamente compreendido pelo paciente antes da rinoplastia revisional pois vai nortear a limitação que o cirurgião tem em tornar o nariz pequeno na visão lateral e frontal.

A espessura da pele nasal também tem relação direta com a recuperação cirúrgica. Após a rinoplastia secundária, pacientes com pele fina também vão ter seu inchaço (edema) diminuído mais rapidamente quando comparado aos indivíduos de pele grossa.

SOU UM CANDIDATO PARA A RINOPLASTIA SECUNDÁRIA?

De maneira geral, podemos dizer que os seguintes pacientes podem ser submetidos à rinoplastia secundária (plástica de nariz secundária):

- Homens de idade superior a 16 anos; mulheres com idade superior a 15 anos (quando as estruturas ósseas e cartilaginosas do nariz estão totalmente desenvolvidas).

- Pacientes que estão insatisfeitos com um ou mais dos seguintes aspectos do nariz: largura excessiva, tamanho, giba (“corcova”), ponta desproporcional ou sem definição, ponta caída, ponta exageradamente arrebitada, ponta alargada, narinas muito grandes/pequenas, nariz “torto” (desviado para um lado), alteração respiratória por alteração das válvulas nasais, trauma nasal prévio com seqüelas.

- Pacientes não fumantes ou sem fumar pelo período de 1 mês antes da cirurgia.

- Pacientes dispostos a doar cartilagem à cirurgia. Esta cartilagem pode vir de dentro do nariz (septo), orelha ou costela. Este procedimento é fundamental para o sucesso da cirurgia mas pode envolver riscos.

- Pacientes que não tenham infecção ou doença dermatológica ativa no nariz ou outra região da face (ex: espinhas infectadas).

- Pacientes saudáveis que não tenham contra-indicações médicas para serem submetidos a procedimento cirúrgico.

- Pacientes sem dificuldades para cicatrização.

- Pacientes emocionalmente estáveis, otimistas e realistas com a limitação do procedimento. Pacientes com depressão ou dismorfismo corpóreo (alteração irreal da imagem corporal para si mesmo) só serão operados após liberação psiquiátrica.

- Pacientes que sigam à risca orientações pós-operatória e disponíveis para ir ao consultório sempre que solicitados. É preciso estar preparado para eventual intercorrência, sabendo que sempre terá ao lado a presença e cuidados constantes do Dr. Wulkan e sua equipe.

 

ENXERTO DE COSTELA NA RINOPLASTIA ESTRUTURADA E PLÁSTICA DE NARIZ SECUNDÁRIA

 

Como já podemos notar, o uso de enxertos para remodelar e tratar deformidades nasais se mostrou uma boa opção no arsenal dos cirurgiões. O especialista em rinoplastia dos Estados Unidos e a maioria dos médicos brasileiros com foco de atuação em rinoplastia prefere utilizar a cartilagem do septo como fonte de enxertos. Quando possível, utiliza-se a cartilagem do próprio septo do paciente e/ou parte da cartilagem da orelha. Em alguns pacientes, não há material de septo suficiente para dar a estrutura interna e contorno necessários. Infelizmente, a cartilagem da orelha também não pode ser usada em todas as situações pois não fornece a “força” necessária para dar suporte no nariz, além de ser em quantidade insuficiente. Portanto, muitas vezes observa-se que para a demanda de múltiplos enxertos apenas a costela poderá fornecer a quantidade e qualidade necessária para a plástica de nariz secundária (ou mesmo primária). Este conceito é primordial para a filosofia de rinoplastia estruturada, plástica de nariz secundária, rinoplastia étnica (ex: rinoplastia em descendentes asiáticos e da raça negra), tratamento do nariz em sela, nariz curto congênito e também para reconstrução nasal estética.

No estudo de tese de doutorado na USP (PhD), o Dr. Wulkan utilizou enxertos de costela e enxertos de septo nasal para atuar na área da válvula nasal. Portanto, adquiriu grande experiência e conhecimento para ajudar no tratamento de seus pacientes que necessitem de enxerto de costela. Nos últimos anos, fez modificações e refinamentos nos enxertos de costela para otimizar ainda mais os resultados.

As costelas são compostas por osso e cartilagem. Geralmente, apenas a parte cartilaginosa é usada como enxerto de costela pois a mesma é mais facilmente esculpida pelo cirurgião se comparada com o osso. Pode-se retirar apenas uma fatia tangencial da costela ou uma porção inteira de 2 a 5 cm. Se necessário, o cirurgião pode utilizar mais de uma costela cartilaginosa. A cicatriz costuma ficar escondida em baixo das mamas nas mulheres e de tamanho bem pequeno, parecida com a cicatriz para implante de silicone mamário; o sutien e bikini costumam cobrir perfeitamente a cicatriz do enxerto de costela. Nos homens, a cicatriz também fica nesta região e geralmente de bom aspecto pois não existe tensão na cicatriz neste local. Alguns médicos podem optar por usar costelas mais baixas e, nestes casos, fica difícil esconder a cicatriz como nos casos em que as mamas das mulheres cobrem parcialmente a incisão que fica exatamente no sulco mamário.

O paciente que utiliza enxerto de costela durante a rinoplastia também se beneficia de outra situação única: pela mesma pequena incisão no tórax, pode-se pegar pericôndrio para ser utilizado durante o procedimento.

O pericôndrio é uma fina camada de “tecido” que recobre a costela e é utilizado para camuflar pequenas irregularidades no dorso que podem ficar visíveis ao longo do tempo, especialmente em pacientes com pele fina. Também pode ser usado na ponta do nariz com o mesmo objetivo. O pericôndrio camufla a presença dos enxertos para que não sejam notados ao longo dos anos. Também pode ser usado para “engordar” a pele fina de alguns pacientes pois fica situado exatamente entre a pele nasal e a parte esculpida do nariz, mas não é capaz de aumentar a espessura da pele em si.

É incomum relatar forte dor após a retirada de parte da(s) costela(s), apenas um leve desconforto. Utilizam-se medicamentos durante e após a cirurgia que minimizam muito o desconforto. Portanto, é um procedimento feito com muita frequência que se realizado com cuidado pode oferecer uma ótima opção de tratamento para a rinoplastia.

Muitos cirurgiões plásticos da sociedade internacional de rinoplastia (Rhinoplasty Society) consideram a costela como a melhor opção de área doadora para enxertos durante a rinoplastia secundária e até mesmo para a plástica de nariz primária. O Dr. Wulkan é conivente com esta filosofia de usar um material do próprio paciente (enxerto de costela) ao invés de optar por materiais artificiais sintéticos (ex: silicone, medpor, porex, gore-tex). Os implantes artificiais no nariz podem causar infecção, perfurar a pele e até promover necrose da pele nasal. No entanto, ainda não existe consenso absoluto sobre qual a melhor técnica, enxerto ou materia a ser usado em rinoplastia, além de que a medicina evolui e pode descobir novas possibilidades num futuro próximo. Por isso, o Dr. Wulkan participa ativamente de congressos, a fim de estar sempre atualizado das novidades sobre rinoplastia.

O uso de enxerto de costela é usado por cirurgiões internacionais por aproximadamente 20 anos. O grande trunfo da costela é que ela tem uma força estrutural muito superior aos outros enxertos de cartilagem e isso ajuda a evitar que a contratura cicatricial ao longo dos anos prejudique o resultado obtido. O enxerto de costela também ajuda a região da válvula nasal interna/externa a não ficar insuficiente durante o dinamismo da respiração, especialmente durante a inspiração. Quando se respira, as paredes laterais do nariz podem ter tendência a avançar para dentro; portanto, o enxerto de costela pode ajudar na força estrutural e minimizar este avanço das paredes laterais do nariz.

O Dr. Wulkan apresentou diversas aulas em congressos de cirurgia plástica sobre detalhes da técnica para obtenção de costela para a rinoplastia. Em 2009, era realizada uma incisão de 5 cm para conseguir obter o enxerto costal. Ao longo dos anos, o tamanho da cicatriz foi diminuindo milímetro por milímetro. A partir de 2016, o Dr. Wulkan já consegue obter enxerto cartilaginoso a partir de incisões de 2,2 cm (tamanho de uma moeda pequena), de maneira que a cicatriz costuma não ser um problema para o paciente (lembramos que a qualidade da cicatriz depende de características hereditárias, raciais e cuidado pós operatório correto com o Dr. Wulkan). Em alguns casos, a incisão pode ser maior do que 2,2 cm pois isso depende da espessura da camada gordurosa da pele, curvatura dentro do tórax da costela, entre outros aspectos que só é possível avaliar durante a rinoplastia secundária ou rinoplastia estruturada. Essa técnica não é exclusividade do Dr. Wulkan pois ele ensina em congressos para outros cirurgiões plásticos. O importante é sempre fazer a técnica com cuidado e segurança para o paciente.

Ainda consiste um desafio ao cirurgião ter pleno controle do enxerto de costela a médio/longo prazo. O uso de enxerto de costela prolonga o tempo cirúrgico pela complexidade do ato e refinamento que se deve ter ao se esculpir a cartilagem costal. Portanto, o Dr. Wulkan dedica todo o tempo necessário durante a rinoplastia para promover o melhor resultado possível, mesmo que demore bastante. O objetivo é ajudar o paciente e não ter pressa. Cada detalhe é fundamental no sucesso, assim como o comprometimento do paciente em seguir as orientações médicas corretamente. Converse sobre suas dúvidas do enxerto de costela com o Dr. Wulkan durante a consulta. É importante que você entenda tudo sobre a opção do uso de enxerto de costela e por isso, sua consulta terá no mínimo 1 hora de duração.

 

 

ENXERTO DE ORELHA EM RINOPLASTIA ESTRUTURADA, RINOPLASTIA SECUNDÁRIA OU RECONSTRUÇÃO NASAL ESTÉTICA

 

A rinoplastia, dependendo da técnica utilizada, pode necessitar de diversos tipos de enxertos de cartilagem. No corpo humano, as cartilagens diferem da seguinte maneira:

  • Cartilagem hialina: Possui moderada quantidade de fibras colágenas. Forma o primeiro esqueleto do embrião, que, depois, é substituído por osso. Mesmo assim, alguns locais dos ossos ainda mantêm esse tipo de cartilagem. Ela é a mais abundante do corpo humano. É encontrada no disco epifisário, fossas nasais, brônquios e na traquéia.
  • Cartilagem fibrosa: Apresenta bastante quantidade de fibras colágenas. É encontrada nos discos que ficam entre as vértebras e na sínfise púbica (parte da bacia). Suporta altas pressões.
  • Cartilagem elástica: Possui pouca quantidade de colágeno e grande quantidade de fibras elásticas. É encontrada na orelha, na epiglote, na tuba auditiva e na laringe.

Portanto, a cartilagem da orelha tem característica elástica e pouca força estrutural.

Na rinoplastia, usa-se de preferência o septo nasal como fonte doadora de enxertos. No entanto, o desvio de septo é uma condição frequente na população e, quando for acentuado, pode prejudicar o seu uso na confecção dos enxertos. Mesmo assim,  Dr. Wulkan tem preferencia pelo enxerto de septo, tentando sempre torná-lo apto para o uso durante a plástica de nariz.

Outros tipos de cartilagens usadas na rinoplastia são provenientes da costela (saiba mais lendo ítem específico sobre costela nesse site) e orelha.

A orelha é naturalmente curva, com capacidade estrutural moderada e grande “memória” que é a tendência de se manter curva; é fácil perceber isso quando apertamos a orelha em direção à nossa cabeça e depois a soltamos, a orelha volta rapidamente para a sua posição original. Dessa maneira, a orelha deve ser usada com cautela durante a rinoplastia estruturada, respeitando suas particularidades. Visto que ela é naturalmente curva, o seu uso pode ser preferível em regiões curvilíneas, especialmente na ponta nasal e asas. O dorso, por ser reto, dificilmente recebe esses enxertos (mas tem médicos que utilizam e não tem consenso sobre isso).

O Dr. Wulkan tem preferência em usar enxerto de orelha em situações que demandam melhora no contorno mas não estrutural na rinoplastia.

Outra utilização muito importante e com grande eficácia do enxerto de orelha é para amenizar retração de asa nasal, cicatrizes nasais internas, alguns tipos de sinéquias e falta de mucosa nasal na parede lateral interna do nariz. Utiliza-se um pouco de pele e cartilagem da orelha de maneira conjunta nessas situações. Este enxerto modificado é chamado de enxerto composto de orelha.

As técnicas e metodologias da rinoplastia evoluem rapidamente. Conforme forem constatadas novas indicações para o uso de enxerto de orelha, estaremos atentos para sua utilização. Salienta-se que damos preferência para técnicas com um grande período de utilização antes de iniciá-las em nossa conduta médica pois visamos o bom resultado por muitos anos e não apenas para o bom resultado imediato.

 

RINOPLASTIA ÉTNICA OU PLÁSTICA DE NARIZ ÉTNICO

O nariz tem diferentes formas e tamanhos conforme o tipo de etnia. Não existe um consenso geral do que é considerado bonito para cada variedade étnica. As raças e individualidade de cada pessoa são repletas de belezas ligadas à unicidade da herança genética familiar.

Quando o aspecto do nariz não parece se “encaixar” direito no tipo físico do paciente, o mesmo pode se beneficiar de uma rinoplastia étnica.

Os pacientes que comumente procuram rinoplastia podem ser de origem asiática, africana, latina, européia, entre outras. As queixas mais frequentes de paciente de origem asiática e africana costumam ser o dorso largo e sem projeção além da ponta nasal sem definição. Pacientes latinos tem desejos variados, sendo comum desejar a diminuição da giba no dorso nasal e esculpir a ponta. A rinoplastia étnica nos descendentes europeus varia muito pela diversidade dos povos que habitam a região. No entanto, é um erro tentar uniformizar queixas e realizar autênticas “receitas de conduta” para cada raça. Cada pessoa é estudada e respeitada quanto a sua individualidade mais do que sua descendência.

Assim como na rinoplastia estruturada convencional ou primária, o objetivo da rinoplastia étnica é modificar o tamanho e formato do nariz ao mesmo tempo em que se otimiza a respiração sempre que possível. O procedimento em si é semelhante ao da rinoplastia convencional mas, dependendo da raça, diferentes técnicas são usadas. Por exemplo, pacientes asiáticos ou de origem africana podem se queixar de nariz largo com pele grossa na ponta nasal que é pouco definida e projetada. Dessa forma, uma opção cirúrgica seria aumentar o dorso do nariz, aumentar a projeção e esculpir a ponta nasal.

O cirurgião plástico deve entender juntamente com o paciente que cada raça tem sua beleza e particularidades únicas de cada indivíduo. Todo médico precisa aproveitar o ato operatório para proporcionar o melhor para o indivíduo. A mudança conseguida na rinoplastia étnica segue a tendência e filosofia atual: amenizar características acentuadas em relação a face e não realizar mudanças exageradas. Não é objetivo da cirurgia descaracterizar a raça do indivíduo mas sim enaltecer os detalhes que florecem e brilham em cada etnia.

 

SOU UM CANDIDATO PARA A RINOPLASTIA ÉTNICA?

 

De maneira geral, podemos dizer que os seguintes pacientes podem ser submetidos à plástica de nariz étnica (rinoplastia étnica):

- Homens de idade superior a 16 anos; mulheres com idade superior a 15 anos (quando as estruturas ósseas e cartilaginosas do nariz estão totalmente desenvolvidas).

- Pacientes que estão insatisfeitos com um ou mais dos seguintes aspectos do nariz: largura excessiva, tamanho, giba (“corcova”), ponta desproporcional ou sem definição, ponta caída, ponta exageradamente arrebitada, ponta alargada, narinas muito grandes/pequenas, nariz “torto” (desviado para um lado), alteração respiratória, trauma nasal prévio com seqüelas. No entanto, o paciente deve estar ciente de que o objetivo é atenuar traços fortes ou sem definição e não aspectos específicos de sua etnia.

- Pacientes não fumantes ou sem fumar pelo período de 1 mês antes da cirurgia.

- Pacientes dispostos a doar cartilagem à cirurgia. Esta cartilagem pode vir de dentro do nariz (septo), orelha ou costela. Este procedimento é fundamental para o sucesso da cirurgia mas pode envolver riscos.

- Pacientes que não tenham infecção ou doença dermatológica ativa no nariz ou outra região da face (ex: espinhas infectadas).

- Pacientes saudáveis que não tenham contra-indicações médicas para serem submetidos a procedimento cirúrgico.

- Pacientes sem dificuldades para cicatrização.

- Pacientes emocionalmente estáveis, otimistas e realistas com a limitação do procedimento. Pacientes com depressão ou dismorfismo corpóreo (alteração irreal da imagem corporal para si mesmo) só serão operados após liberação psiquiátrica.

- Pacientes que sigam à risca orientações pós-operatória e disponíveis para ir ao consultório sempre que solicitados. É preciso estar preparado para eventual intercorrência, sabendo que sempre terá ao lado a presença e cuidados constantes do Dr. Wulkan e de sua equipe.

 

RECONSTRUÇÃO NASAL ESTÉTICA

A reconstrução nasal tem como objetivo restaurar a deformidade gerada por qualquer tipo de agressão ao nariz (ex: tumor, trauma). Também pode ser realizada para corrigir malformações congênitas (ex: deformidade associada ao lábio leporino, hemangiomas) ou  resultados cirúrgicos inadequados.

Pacientes com deformidades do lábio e palato com alterações no nariz também podem ser submetidos à rinoplastia durante várias etapas de sua vida. Procedimentos pouco agressivos podem ser realizados em conjunto com o tratamento da deformidade do lábio/palato. Se esta abordagem não for suficiente, devemos esperar o desenvolvimento total dos ossos da face para poder operar novamente o nariz.
Na fase adulta, o paciente fissurado pode ser contemplado com muitas técnicas que visam melhorar a respiração e aparência do nariz. Devido à complexidade da deformidade, podem ser necessárias múltiplas cirurgias, assim como o acompanhamento de cirurgião crânio maxilo facial para avaliar as estruturas ósseas da face. Além da rinoplastia, o paciente deve ter cuidados constantes de otorrinolaringologista e fonoaudiologista para melhorar também a fala.

O reparo cirúrgico na reconstrução nasal tem um vasto leque de técnicas que basicamente reconstroem a pele, cartilagem, osso e a parte de dentro do nariz (“forro nasal”).

Entre as técnicas mais usualmente empregadas, constitui-se uma boa opção o uso de retalhos locais ou distantes para reconstruir o nariz. O nariz pode ser parcialmente ou totalmente reconstruído.

O Dr. Wulkan sempre associa a reconstrução estética ao procedimento para que a satisfação do paciente seja ainda maior. Trata-se de um dos desafios cirúrgicos mais complexos de cirurgia plástica. Infelizmente, ainda não existe a técnica ideal para todos os tipos de falhas nasais, mas a constante busca de conhecimentos e técnica pelos médicos visa trazer a melhor possibilidade de bons resultados.

Durante a consulta médica, o Dr. Wulkan vai explicar qual será a técnica cirúrgica mais segura a ser utilizada assim como vai priorizar as expectativas do paciente. Um entendimento pleno das limitações de resultado é fundamental para que o paciente esteja preparado para o futuro, assim como deve estar disponível para múltiplas cirurgias, se necessário.

O Dr.Wulkan utiliza o principio de “subunidades do nariz” que aprendeu diretamente com especialista em rinoplastia na área de reconstrução nasal em Chicago; somando-se às técnicas de Harvard, New York University e Dallas, esta abordagem complexa visa proporcionar resultados que se aproximam do que é considerado um “nariz normal”.  O princípio das subunidades do nariz é altamente complexo mas permite ajudar a obter resultados de grande qualidade. O criador desse princípio ensinou o Dr. Wulkan pessoalmente que tem aplicado de rotina essa conduta em suas cirurgias. Nosso objetivo não é apenas “fechar um buraco” ou curar o paciente do tumor; queremos trazer o equilíbrio de um nariz normal na face disponibilizando o indivíduo à sociedade sem qualquer tipo de discriminação. Este é nosso objetivo: restaurar ao paciente sua verdadeira face e identidade.

Em casos complexos, contamos com o suporte de renomados cirurgiões de Harvard, New York, Universidade de Chicago, Nashua e Dallas para compartilhar suas experiências e opinar sobre as reconstruções nasais, aumentando a possibilidade de sucesso da cirurgia.

É importante que o paciente saiba da dificuldade cirúrgica que uma reconstrução nasal pode acarretar; deve-se estar preparado psicologicamente para esta importante fase de sua vida. O Dr. Wulkan e sua equipe vão se empenhar ao máximo para que o paciente tenha o maior conforto físico e psicológico durante toda a fase do tratamento. O resultado da reconstrução nasal estética não é imediato. Podem ser necessárias múltiplas cirurgias e o paciente precisa ter paciência e confiança no médico de escolha.

O Dr. Wulkan estende seus cuidados médicos e apoio de conforto emocional a todos os pacientes que necessitam reconstrução de nariz. Entendemos o medo, angústia e esperança que acompanham noite e dia o paciente. Portanto, é importante criarmos uma parceria e mútua confiança para passarmos juntos por toda e qualquer dificuldade.

 

TÉCNICAS DE RECONSTRUÇÃO DE NARIZ ESTÉTICA

 

A reconstrução de nariz de qualidade leva em consideração a anatomia e função do nariz. O nariz ocupa a parte central da face e deve passar quase que despercebido para ser “normal”. Aliás, a maior parte dos pacientes desejam o máximo de naturalidade nos resultados. No entanto, cabe uma pergunta sem respostas até hoje: o que é um nariz normal? Felizmente, não éxiste um, dois ou três tipos de narizes que são tidos como normais. Entender isso, facilita o paciente a almejar um resultado factível conforme a complexidade do seu caso.

O nariz tem em seu contorno curvas convexas e côncavas, partes oblíquas e retas. Todo o contorno é percebido por basicamente 4 visões: frontal, semi-perfil, perfil total e base. Cada subunidade nasal estética tem qualidade e espessura de pele diferente da região adjacente. A luz e sombra de cada região nasal deve ser estudado com maestria a ponto de tentarmos colocar as eventuais cicatrizes em locais estratégicamente localizados com menor visibilidade. Eis a diferença no detalhamento da cirurgia reconstrutora estética: o cuidado nos detalhes que em sua soma tendem a trazer um resultado mais apreciado.

Outro cuidado importante é tentar deixar o mais parecido com o lado contrário do defeito nasal. Se todo o nariz precisar ser reconstruído, cada subunidade do nariz será refeita individualmente. Usamos um método com molde 3-D tridimensional para nortear a reconstrução do nariz estética.

Existem diversas maneiras de se reconstruir um defeito nasal e cabe ao médico com experiência optar pela melhor opção em cada caso. As seguintes opções podem ser eleitas como técnicas de reconstrução de nariz:

·         Fechamento direto do defeito: usualmente usado em defeitos menores que 5 mm e em regiões altas do nariz. A sua indicação é rara para não distorcer a ponta do nariz e causar assimetria nas narinas.

·         Enxerto de pele: usado em lesões superficiais com bom suprimento sanguíneo. O enxerto de pele é retirado de áreas distantes do nariz (ex: atrás da orelha, frontal) e por isso tem carcterísticas diferentes da área em que será colocado, deixando muitas vezes uma diferença na tonalidade e espessura na área de recebimento desse enxerto. O enxerto no nariz pode ficar fino, escuro, claro e destoar um pouco da área ao lado dele; portanto, é um pouco imprevisível para garantir um bom resultado estético mas altamente eficaz apenas para “fechar o defeito”. O paciente precisa entender a limitação do enxerto de pele no nariz. Mesmo assim, ainda existem indicações na reconstrução de nariz para o uso de enxerto de pele e serão discutidas em consulta médica com o Dr. Wulkan.

·         Cicatrização por segunda intenção: é uma abordagem na qual o defeito é tratado conservadoramente e cuidado por meio de curativos contínuos pelo médico de maneira que a cicatrização no local ocorra de maneira monitorada. Pode ser uma opção de tratamento para pequenos defeitos em áreas planas ou côncavas do nariz.

·         Retalho bilobado, retalho local e retalho regional: Podem ser usados em defeitos superficiais até 1,5 cm. São técnicas diversas que utilizam “pele emprestada” do próprio nariz para avançar, rodar ou translocar em direção ao defeito no nariz. Portanto, vai resultar em cicatriz no nariz mas usualmente a mesma fica de muito boa qualidade e, diferentemente do enxerto, apresenta uma textura e coloração adequada que não costuma chamar a atenção. Podemos usar ainda pele emprestada da região frontal, do sulco nasolabial (deixando uma cicatriz extremamente camuflada e pouco visível na dobra de pele que fica entre a parte lateral do nariz e o canto da boca) e parede lateral do nariz. Quando o defeito é profundo, é necessário fazer um suporte seguindo a mesma filosofia da rinoplastia estruturada. Ou seja, utiliza-se enxerto de septo, orelha ou costela para fortalecer a região reconstruída.  O retalho do sulco nasolabial pode ser feito com uma o duas cirurgias, dependendo do caso.

·         Retalho frontal ou retalho indiano: Este retalho é conhecido na reconstrução de nariz estética como uma ótima opção nos casos de defeitos grandes e complexos. Esta técnica necessita de 2 ou 3 cirurgias. Quando necessário, enxertos cartilaginosos devem ser usados com detalhamento na escultura dos mesmos.

 

SOU UM CANDIDATO PARA A RECONSTRUÇÃO DE NARIZ ESTÉTICA?

 

Os candidatos à uma cirurgia de reconstrução de nariz estética devem observar as seguintes recomendações:

- Pacientes com tumor devem estar cientes que a reconstrução do nariz será realizada conforme o resultado da anatomia patológica. A reconstrução pode ser imediata logo após a ressecção do tumor ou após alguns dias.

- É preciso saber que nos casos de tumor existe a possibilidade de recidiva local, mesmo com laudo da anatomia patológica referindo cura. Por isso, o paciente deve ser acompanhado por muitos anos pelo médico para monitorar e controlar a doença.

- Os pacientes devem ter paciência para aguardar os resultados. A maioria das cirurgias de reconstrução nasal envolve múltiplos procedimentos e é difícil quantificar o número exato dos mesmos.

- Pacientes não podem fumar pelo período de 1 mês antes da cirurgia.

- Pacientes devem estar dispostos a doar cartilagem à cirurgia. Esta cartilagem pode vir de dentro do nariz (septo), orelha ou costela. Este procedimento é fundamental para o sucesso da cirurgia e pode envolver riscos.

-Pacientes devem estar dispostos a doar pele de locais proximos ou distantes do defeito. Isso resulta em nova cicatriz, mas usualmente de boa qualidade e escondida para ser pouco visível.

- Pacientes que não tenham infecção ou doença dermatológica ativa no nariz ou outra região da face (ex: espinhas infectadas).

- Pacientes saudáveis que não tenham contra-indicações médicas para serem submetidos a procedimento cirúrgico.

- Pacientes sem dificuldade para cicatrização.

- Pacientes emocionalmente estáveis, otimistas e realistas com a limitação do procedimento. Pacientes com depressão ou dismorfismo corpóreo (alteração irreal da imagem corporal para si mesmo) só serão operados após liberação psiquiátrica.

- Pacientes que sigam à risca orientações pós-operatória e disponíveis para ir ao consultório sempre que solicitados. É preciso estar preparado para eventual intercorrência.

 

SEPTOPLASTIA / SEPTO NASAL / CIRURGIA DE DESVIO DE SEPTO / ENXERTOS DE SEPTO

 

SEPTOPLASTIA / SEPTO NASAL / CIRURGIA DE DESVIO DE SEPTO / ENXERTOS DE SEPTO

O septo nasal é a estrutura óssea e cartilaginosa que separa as duas cavidades nasais. É composto pelo etmóide, vômer e cartilagem quadrangular.

A literatura médica é bastante ampla sobre a incidência de desvio de septo, sendo que é alta a frequencia de desvio septal (20-80% da população apresenta algum grau de desvio do septo nasal). Isto pode ocorrer devido à variação individual anatômica ou trauma nasal prévio. Embora muitas vezes assintomático, em algumas situações mesmo um pequeno desvio pode afetar a respiração do indivíduo ou mesmo bloquear a drenagem dos seios da face em direção ao nariz. Quando a septo obstrui a saída de líquido do seio da face, pode dificultar o esvaziamento do mesmo resultando em sinusite. O corneto (“carne esponjosa”) também pode obstruir o ósteo de drenagem do seio da face causando sinusite.

Sintomas comuns de desvio de septo incluem: dificuldade para respirar por um lado do nariz, sangramento nasal, dor facial, dor de cabeça, obstrução de uma ou duas narinas, respiração com barulho, congestão nasal, entre outros.

Durante a sua consulta para uma rinoplastia ou outro tipo de cirurgia nasal, seu médico vai realizar exame indolor dentro do seu nariz, mesmo que você não tenha queixas respiratórias. Utilizando foco luminoso frontal ou endoscópio, ele vai avaliar a integridade do septo e mucosa, válvula interna do nariz e cornetos (“carne esponjosa”). Quando necessário, seu cirurgião pode solicitar exames subsidiários para elucidar o diagnóstico (RX, tomografia, ressonância magnética, rinomanometria acústica,…). Na consulta médica, você deve perguntar sobre os benefícios da cirurgia, cuidados pós-operatórios e eventuais complicações da cirurgia de desvio de septo.

A cirurgia para correção do septo é conhecida como septoplastia e é realizada de rotina por muitos cirurgiões plásticos que fazem rinoplastia ou pode ser feita por um otorrinolaringologista. A septoplastia pode ser feita no mesmo ato cirúrgico em que se realiza a reconstrução nasal ou rinoplastia estruturada.

A septoplastia é bastante eficaz e segura. Tornando o septo mais retilíneo, a respiração melhora notadamente, assim como o fluxo normal de muco. Quando presente, resseca-se também o “esporão” ósseo (presença anormal de osso desviado no septo). A cirurgia pode ser feita pela via interna do nariz ou através de uma pequena incisão na pele que fica entre as duas narinas (a cicatriz é praticamente imperceptível). Outro fato importante é que o septo é retificado o máximo possível e retirado precisamente de maneira que forneça a quantidade exata de cartilagem a ser usada como enxertos durante a cirurgia de rinoplastia estruturada. Portanto, é interessante (mas não obrigatório) que o próprio cirurgião plástico atue pessoalmente o desvio de septo para poder otimizar o resultado durante a rinoplastia primária ou secundária.

Existem muitas técnicas que podem ser usadas durante a cirurgia de desvio septal. O Dr. Wulkan utiliza de preferência 3 técnicas simultâneas durante a cirurgia e explica em detalhes ao paciente como será a abordagem operatória no caso dele. Mesmo assim, nenhum cirurgião plástico ou otorrinolaringologista pode garantir que o septo nasal fique perfeitamente reto mas sim que o septo vai ficar no melhor posicionamento possível e mais central. O motivo disso é que o septo possue uma “memória” que possa resultar em parte da recidiva. Para elucidar isso, imagine que você traciona a orelha para frente; ao soltá-la, a mesma volta à posição usual rapidamente pela característica elástica presente na cartilagem da orelha. Algo parecido ocorre na cirurgia de desvio de septo pois o médico precisa tentar amenizar a memória existente no septo e retirar a parte que pode estar obstruindo a passagem do ar. Mesmo assim, a septoplastia é uma das cirurgias nasais mais realizadas no dia a dia pelos otorrinolaringologista e pelos plásticos com treinamento para isso; ou seja, o benefício da abordagem septal é positivo para os pacientes que desejam sua realização.  Na seção de técnicas operatórias pode-se entender mais sobre o desvio de septo, sendo que as mais comuns utilizam endoscópio ou podem ser feitas por meio de pequenas incisões localizadas dentro do nariz.

A recuperação da septoplastia é INDOLOR e o DR. Wulkan NÃO UTILIZA TAMPÕES. Ou seja, ao término da cirurgia de nariz, o paciente já pode respirar normalmente pelo nariz.

O Dr. Wulkan acredita que a cirurgia de septo realizada ao mesmo tempo da rinoplatia estruturada é uma boa oprtunidade de ajudar o paciente pois o mesmo passa por apenas uma anestesia e recuperação pós-operatória.

Uma dúvida comum é saber se a septoplastia vai melhorar o ronco e apnéia do sono. A resposta é simples e direta: depende. De maneira geral, não ocorre melhora no ronco e na apnéia do sono por cirurgia exclusiva do septo. A causa dessas doenças é variada, e pode estar associada a: idade, aumento do peso, constituição facial e das partes moles da garganta, amígdalas e adenóides grandes, retrognatismo (situação na qual o queixo e mandíbula estão pouco desenvolvidos), hipoplasia de mandíbula e maxila, macroglossia (aumento da língua) entre outras causas. Portanto, para o tratamento do ronco e apnéia do sono, o correto é nos cercarmos de bons profissionais (otorrinolaringologista, pneumologista, fonoaudiologista, nutricionaista, entre outros) para que o diagnóstico correto da causa seja feito. Então, fica claro que a cirurgia do desvio de septo é apenas uma das possíveis vertentes do tratamento do ronco e apnéia do sono.

Assim como nos casos para rinoplastia estruturada, os pacientes que desejam fazer a cirurgia de desvio de septo devem ter pelo menos 15-16 anos, salvo em casos excepcionais que devem ser analisados pessoalmente em consulta médica com o Dr. Wulkan.

 

CONVÊNIO MÉDICO / PLANO DE SAÚDE

 

Pacientes que tem planos de saúde que cobrem internação hospitalar para o tratamento de doenças pode utilizar o convênio médico para realizar a cirurgia de sinusite. Converse com o Dr. Wulkan e sua equipe sobre esta possibilidade no seu caso. A rinoplastia não é coberta pelo plano de saúde, mas o custo total do hospital que envolve a rinoplastia e cirurgia de septo pode ficar reduzido se associado ao convênio (será explicado em consulta particular)

 

SINUSITE

 

 

Sinusite

Sinusite é a inflamação na membrana de um ou mais seios da face (seios frontais, etmoidais, esfenoidais ou maxilares). A causa pode ser devido à infecção (bactéria e/ou vírus) ou alergia.

Os sintomas mais comuns são: dor facial, dor de cabeça, congestão nasal, secreção amarelo-esverdeada ou purulenta, febre, mau hálito, dor acima dos dentes superiores, entre outros.

As causas da sinusite podem se dividir em:

• Hábito de vida: tabagismo, trabalho com crianças, gravidez, mergulho em água poluída
• Inflamação/Infecção: alergias, bactérias, fungos, vírus, refluxo gástrico
• Causas anatômicas: desvio de septo, alteração dos cornetos, concha bulhosa, pólipos
• Alterações genéticas: fibrose cística

 

SINUSITE AGUDA

 

A sinusite é considerada aguda quando os sintomas se manifestam por até 2 semanas. Geralmente ocorre após uma forte “gripe”, alergia exagerada ou por componentes do ambiente que agridem a mucosa do paciente.

A sinusite aguda é a forma mais comum de sinusite e usualmente é resultado da ação viral. No entanto, se houver infecção bacteriana secundária (Ex: Streptococcus pneumoniae ou Haemophilus influenza) os sintomas podem se exacerbar apresentando secreção nasal esverdeada (ou purulenta), dor e sensibilidade facial.

Embora quase metade dos casos de sinusite aguda podem ser curados espontaneamente, o tratamento pode envolver antibióticos específicos para combater a infecção. É comum optar por antibióticos quando os sintomas de “gripe forte” não melhoram após 5-7 dias. Em algumas situações, ainda se opta por colher cultura (amostras de dentro do nariz) para orientar a escolha de antibiótico caso o paciente não tenha boa resposta ao tratamento convencional.

O tratamento da sinusite aguda pode constar também de higiene local rigorosa, spray nasal e outras medicações (ex: anti-histamínicos, leucotrienos, mucolíticos, esteróides, medicações anti-refluxo). Tratando-se de uma afecção multifatorial, o tratamento deve ser encarado com seriedade; dessa maneira, é importante contar com um bom otorrinolaringologista para guiar o tratamento do paciente conforme a causa e evolução da sinusite de maneira individualizada.

A rinoplastia estruturada ou reconstrução nasal só pode ser realizada quando não houver indícios de infecção nasal aguda de maneira a minimizar eventuais complicações do procedimento. O motivo é que uma infecção dentro do nariz pode contaminar os enxertos usados na cirurgia estética causando também infecção numa região do nariz que estava sadia.

 

SINUSITE AGUDA RECORRENTE

 

Crises recidivantes de sinusite que podem necessitar de tratamento semelhante ao da sinusite crônica.

 

SINUSITE CRÔNICA

 

A sinusite é considerada crônica quando os sintomas persistem por mais de 12 semanas. O tratamento pode ser inicialmente semelhante ao da sinusite aguda embora possa não apresentar o mesmo grau de sucesso.

Conforme a seriedade da sinusite crônica, o otorrinolaringologista deve abordar o tratamento de forma gradual e individualizada. Em situações onde não se observam melhora dos sintomas, a cirurgia pode ser muito eficiente.

Dentre os procedimentos otorrinolaringológicos, a técnica endoscópica moderna resulta em grande eficácia da melhora dos sintomas assim como na rapidez da recuperação. Temos preferência pela técnica FESS - Functional Endoscopic Sinus Surgery. Nessa abordagem, utiliza-se um endoscópio para acessar os seios da face e, com aparelhos precisos e específicos, realiza-se a abertura dos ósteos de drenagem dos seios faciais comprometidos. Com isso, melhora-se a ventilação dos seios da face com grandes chances de sucesso para diminuir as crises de sinusite. Vale ressaltar que a cirurgia per si não é suficiente para garantir longevidade do sucesso cirúrgico; deve-se acompanhar o otorrinolaringologista periodicamente para verificar a necessidade do uso de medicamentos.

Se não houver contra-indicação, a cirurgia de reconstrução nasal ou cirurgia de nariz estruturada funcional poderá ser feita em conjunto com o procedimento endoscópico para maior comodidade do paciente.

 

CONVÊNIO MÉDICO / PLANO DE SAÚDE

 

Pacientes que tem planos de saúde que cobrem internação hospitalar para o tratamento de doenças pode utilizar o convênio médico para realizar a cirurgia de sinusite. Converse com o Dr. Wulkan e sua equipe sobre esta possibilidade no seu caso. A rinoplastia não é coberta pelo convênio médico.

 

TRAUMA NASAL / FRATURA NASAL / “NARIZ QUEBRADO”

 

TRAUMA NASAL / FRATURA NASAL / “NARIZ QUEBRADO”

Por estar localizado no centro da face e anteriorizado, o nariz é alvo frequente de trauma nasal. Existem inúmeras situações que podem gerar o “nariz quebrado”, tais como: agressões, acidentes, machucados, atividades esportivas de contato.

A fratura nasal é uma urgência mas geralmente não representa risco de vida quando ocorre sem outras alterações da face.

O paciente que sofreu um trauma nasal precisa ser avaliado o mais rápido possível em pronto socorro hospitalar ou pode entrar em contato imediatamente com o Dr. Wulkan em seu consultório para uma avaliação de urgência.

Para facilitar o entendimento do que acontece com o nariz que sofre fratura nasal, vamos separá-lo por “partes moles” e “partes duras”.

As partes moles (pele  e músculos) que recobrem o nariz podem sofrer lacerações, abrações e contusões. Se o trauma for superficial e envolver os tecidos moles do nariz, usualmente um atendimento de urgência com anestesia local (com ou sem sedação) é suficiente. Nessa situação, não ocorre fratura nasal e então é possível “costurar” a ferida e usar compressas de gelo, anti-inflamatórios e aguardar a melhora do inchaço ao longo dos dias.

Quando o trauma nasal atinge as “partes duras” (ossos, cartilagens e septo nasal) o paciente pode referir piora da respiração, dor, manchas roxas no nariz e pálpebras, sangramento nasal e relatar que escutou ou sentiu um estalido dentro do nariz. Pode-se observar afundamento do nariz ou um nariz quebrado desviado. No consultório, o Dr. Wulkan vai realizar exame nasal para avaliar a presença de hematoma septal (presença de sangue dentro do septo), desvio de septo e crostas. Se observado hematoma no septo, o Dr. Wulkan vai atuar imediatamente para a retirada do sangue  acumulado pois trata-se de um urgência que deve ser abordada imediatamente. Se o sangue acumulado no septo não for retirado, pode-se ter infecção e comprometimento do septo de maneira que o tratamento que seria simples se torne extremamente complexo no futuro.

Apenas durante a consulta médica é possível estabelecer a gravidade do trauma nasal e, portanto, propor o tratamento. Dessa maneira, nunca deixe o tempo passar após ter batido ou machucado o nariz pois o atendimento precoce é fundamental para uma boa evolução. Algumas vezes, o tratamento da "quebra do osso do nariz" (ou trauma nasal) pode necessitar uma outra cirurgia após 6 meses, na qual será feita uma rinoplastia ou outra conduta para melhorar o resultado obtido do tratamento feito na urgência.  

Nas crianças as quedas são as principais causas de fratura nasal, além de trauma nasal ocorrido diretamente por brinquedos.

A história de trauma de face e, principalmente, no nariz deve levantar a suspeita de fratura nasal. Por exemplo, uma agressão por soco que resultou em desvio visível do nariz e um acidente de carro em que o air-bag foi acionado na face são fortemente sugestivos de trauma do nariz e de outros ossos da face.

Além do exame físico cauteloso, o Dr. Wulkan vai avaliar o paciente com o uso de endoscópio e solicitação de exames de imagem para ter um diagnóstico mais completo e preciso sobre o trauma nasal. Nem todo caso tem indicação cirúrgica mas é preciso ser avaliado o quanto antes por um médico para receber o melhor tratamento, antes que o inchaço aumente no nariz.

O Dr. Wulkan não utiliza tampão nasal no tratamento de trauma nasal e fratura nasal. Utilizamos um curativo de silicone com uma “canaleta” que permite o fluxo de ar contínuo de maneira a oferecer maior conforto aos nossos pacientes e melhora da respiração.

Para casos de fratura nasal, reiteramos que o paciente deve procurar o mais rápido possível um pronto-socorro próximo de sua casa ou ligue imediatamente no consultório do Dr. Wulkan para uma consulta de urgência. Estamos à sua disposição.

CURIOSIDADES E NOVIDADES

Quais são os cânones da beleza nasal?

Não existe uma forma de composição específica para se fazer a mais bela cirurgia plástica do nariz. Desde os tempos antigos até os dias de hoje, o conceito de “belo” mudou bastante. Por séculos tentou-se buscar fórmulas universais de como buscar o belo ideal. Podemos citar o número áureo de Pitágoras, o cânone de Polícleto, Leonardo, Michelangelo, entre outros. Em particular, a cirurgia plástica do nariz também passou por este processo, mudando muito os parâmetros de beleza no decorrer das últimas décadas.

Existe uma beleza universal para o nariz?

A beleza é uma interpretação irracional e subjetiva de cada pessoa. Dessa maneira, não existe uma forma ou tipo específico que a plástica do nariz deva buscar. É impossível conseguir um resultado que agrade a todas as pessoas; o mais importante é que agrade o paciente pois é ele quem vai conviver com o nariz pelo resto de sua vida.

O cirurgião plástico visa conciliar a vontade do paciente com o que entende ser de melhor aspecto visual e funcional para o mesmo. O especialista escolhido vai avaliar minuciosamente todos os aspectos e proporções estéticas da face para que a cirurgia plástica do nariz resulte em mais equilíbrio e harmonia na face.

 

Qual a importância do nariz dentro do conceito de equilíbrio e harmonia da face?

 

O conceito de equilíbrio e harmonia da face é um dos tripés mais importantes da rinoplastia moderna. Trata-se de um estudo detalhado de todas as estruturas da face e de como as mesmas se relacionam. Ou seja, tudo na face está interligado. Assim como numa escultura, se alterarmos uma determinada região da face, invariavelmente ocorrerá uma mudança no visual geral da face. A máxima “o todo é maior que a soma de suas partes” vale também para a cirurgia plástica do nariz.

Fica claro, então, que ocupando a região central da face, o nariz exerce suma importância na estética facial. Quando desproporcional ao rosto fica em evidência e dificilmente ocultável. O cuidado para evitar exageros na mudança nasal é importante tanto para a aparência isolada do nariz como para todo o aspecto facial.

 

O que pode ser feito para melhorar a relação do nariz com a face? 

 

Além da cirurgia plástica do nariz, o equilíbrio nasal com a face pode ser beneficiado com procedimentos no queixo e mandíbula. Este benefício se observa notadamente na visão do perfil do paciente.

O queixo retraído pode evidenciar um nariz “normal” tornando-o falsamente grande aos olhos das pessoas em geral. O inverso também é verdade, ou seja, um queixo demasiadamente projetado pode denotar um aspecto pouco desenvolvido do nariz.

Dessa maneira, o estudo cuidadoso das proporções faciais pode sugerir um tratamento conjunto com o queixo e mandíbula para trazer mais harmonia facial.

Para os casos de queixo pouco desenvolvido, pode-se associar à cirurgia do nariz a inclusão de um implante ou realizar a cirurgia de mandíbula. O resultado é muito compensador.

Para os casos de queixo muito desenvolvido, apenas a cirurgia de mandíbula pode ajudar.
A cirurgia de mandíbula e inclusão de implante no queixo devem ser discutidas em detalhe com seu médico. As duas opções têm benefícios assim como possibilidades de intercorrências/complicações. Cabe ao paciente e cirurgião decidir qual será a melhor opção. 

O tamanho dos lábios, formato e distância dos olhos, aspecto das orelhas, volume facial na região zigomática (“maças do rosto”) também são avaliadas pelo médico cirurgião plástico nos pacientes que desejam fazer a rinoplastia.

 

Existe alguma mudança no aspecto psicológico após a cirurgia plástica do nariz?

 

A aparência do nariz denota não apenas um traço físico do indivíduo com também particularidades de sua personalidade. Figuras imponentes da história eram reconhecidas por seu nariz “forte”. A exemplo disso, podemos citar o personagem Cyrano de Bergerac de Edmond Rostand que dizia “...de ter nariz grande um cavalheiro, entende-se que ele é bravo, polido, afável, liberal, espirituoso e bom, tal qual eu sou...”. Dessa maneira percebemos que um mesmo traço físico no nariz pode denotar a cada pessoa um sentimento próprio distinto; nem todos que tem um nariz desproporcional como o de Cyrano podem reagir da mesma maneira otimista.

A repercussão no âmbito psicológico ao paciente que se submete à rinoplastia parece ser inegável. É comum ocorrer uma grande melhora da auto-estima do indivíduo que se sente mais confiante com sua aparência e com isso, naturalmente, se sinta mais feliz. No entanto, é importante destacar que a rinoplastia, assim como qualquer procedimento estético, não altera as relações interpessoais, amorosas ou profissionais. Cabe ao paciente saber lidar com esta mudança positiva em sua vida para facilitar em seus desejos e ambições pessoais.

Pela possibilidade de grande impacto visual e psicológico (positivou ou negativo), pacientes com dismorfismo corporal, depressão ou outros distúrbios psicológicos/psiquiátricos estão formalmente contra-indicados para realizar procedimento cirúrgico de estética, salvo em casos de autorização de médico psiquiatra.

 

A rinoplastia modifica a respiração?

 

A rinoplastia pode melhorar a respiração. Para isto, é preciso ter treinamento e conhecimento específico da parte interna (septo, cornetos, mucosa,...) e externa do nariz.

Alguns cirurgiões plásticos e otorrinolaringologistas fazem as duas partes: estética e funcional. Se seu médico de escolha faz apenas uma delas, é válido sugerir que outro profissional esteja presente na cirurgia para otimizar ao máximo os benefícios. A exemplo disso, pode-se citar uma situação bastante comum: um paciente procura um plástico para tirar um “carocinho no nariz” e pensa ser algo fácil e rápido (“apenas uma raspadinha no dorso”). Dependendo da técnica, realmente o médico poderá apenas fazer a redução deste “carocinho”. No entanto, pode ser que o paciente tenha desvio de septo, hipertrofia de cornetos (aumento das carnes esponjosas do nariz) ou outra doença interna do nariz. Neste mesmo tempo cirúrgico, se diagnosticado corretamente e sugerido pelo médico, o paciente poderia realizar o tratamento dessas outras alterações. Caso não realize, eventualmente, pode ser que no futuro precise tratar tais procedimentos caso relate rinite alérgica sem melhora com medicações, dificuldade para respirar, sinusite crônica, entre outras queixas.

A cirurgia funcional respiratória conjunta não é obrigatória, mas pode ser de bom senso aproveitar o tempo anestésico e internação hospitalar para tentar ao máximo ajudar o paciente em todos os seus problemas. Portanto, vale a pena conversar sobre isso com o Dr. Wulkan durante sua consulta.

Por fim, é importante ressaltar que dificuldade de respiração decorrente de alergia não melhora com a cirurgia. A alergia (rinite) é uma resposta do paciente a agressores que irritam a mucosa nasal e sua causa pode ser multifatorial. É difícil falar em “cura”; o mais prudente é buscar o “controle”. Para isso é fundamental o controle do ambiente (ex: ambientes sem cortina, sem carpete, sem animais, sem pólen, sem pó,...) e uso de medicamentos orientados pelo otorrinolaringologista.

 

O que pode ser mudado com a rinoplastia?

 

O cirurgião plástico pode mudar quase todas as estruturas no nariz. No entanto, cabe ao médico usar sua percepção da boa estética e conhecimentos do funcionamento respiratório para saber o que vale a pena ser mudado. Grandes mudanças não são bem vindas pois o impacto na aparência e equilíbrio da face pode ser muito grande.
De maneira geral, o nariz pode ser alterado quanto ao seu tamanho (aumentar ou diminuir). Isto depende do sexo, etnia e desejo do paciente. A largura das narinas também pode ser modificada, assim como a largura da estrutura óssea do nariz que fica entre os olhos.

No perfil, avaliação criteriosa exige que a cirurgia seja bastante precisa para corrigir gibas ou depressões no dorso (parte longa do nariz).

A ponta nasal pode adquirir uma forma e projeção mais delicada nas mulheres; os homens se beneficiam com uma ponta de nariz reta e harmônica. Além disso, o refinamento da ponta corrige o aspecto bífido, caído, em forma de gancho ou demasiadamente orientado para cima no nariz. A rinoplastia atua na ponta nasal seguindo conceitos modernos que a fortalece e “esculpe”; também ajusta a rotação e projeção para manter a naturalidade do resultado.

 

Como é a recuperação da rinoplastia? É dolorosa?

 

De maneira geral, a cirurgia plástica do nariz tem uma recuperação lenta. Embora cada pessoa se recupere da cirurgia de maneira diferente, podemos citar 3 fases distintas:

-Período imediato: até duas semanas decorridas do procedimento. O paciente retira  pontos e splints de silicone (curativo que permite respirar imediatamente após a cirurgia) geralmente no 5º-7º dia. Alguns médicos ainda podem optar pelo uso de tampão nasal e curativo com gesso e, geralmente, são retirados antes (O Dr. Wulkan não usa tampão nasal em rinoplastia). Nestas primeiras semanas, o  inchaço pode ser grande e tende a melhorar no decorrer das semanas. Pode ocorrer equimose (mancha rouxa ou amarelada) perto do nariz e olhos. Para que a pele não fique marcada, é muito importante evitar traumas no nariz e se proteger do sol (usar chapéu, filtro solar,...). Pode-se usar maquiagem a partir do 5º dia da rinoplastia se permitido pelo Dr. Wulkan.

-Período intermediário: de 2 semanas até 2-3 meses decorridos da cirurgia plástica do nariz. Aproximadamente 60-70% do inchaço estará regredido e o paciente poderá ter uma idéia de como será o seu resultado final.

-Período tardio: de 3 meses até 1-3 anos. Devido à grande complexidade da anatomia do nariz e das técnicas utilizadas, o resultado “final” da rinoplastia pode ser observado entre 1-3 anos. Geralmente, todo o trabalho de remodelamento e escultura da ponta nasal é o ultimo a ser notado. Alguns médicos não usam o termo resultado “final” em rinoplastia pois acreditam que pequenas mudanças no nariz ainda podem ocorrer por toda a vida.

A rinoplastia pode causar um desconforto nos primeiros dias devido ao inchaço principalmente. É muito incomum referir dor no nariz. Seguindo os cuidados operatórios atentamente de seu médico (ex: uso de analgésicos/antiinflamatórios, repouso, lavagem nasal,etc) a recuperação tende a ser tranqüila e sem surpresas para o paciente.

 

Como é a anestesia da rinoplastia?

 

A anestesia utilizada depende da preferência do paciente e do médico. No entanto, é bastante comum utilizar a anestesia geral quando se opta pela rinoplastia aberta estruturada pois geralmente se retira cartilagem do septo para esculpir os enxertos que irão ajudar a dar novo formato ao nariz. A anestesia geral ainda permite proteger as vias aéreas de aspirarem sangue durante a cirurgia para o pulmão. Quando se opta por retirar enxerto de costela, é comum associar também o bloqueio intercostal que é a aplicação de anestésico local nos nervos que irrigam a parte operada da costela. É uma abordagem bem interessante para minimizar o desconforto pós-operatório dessa área nas primeiras 24 horas decorridas da cirurgia.

Alguns médicos e pacientes ainda preferem a anestesia local com sedação na rinoplastia. Nesta opção, o paciente oscila o nível de consciência durante o ato operatório e o mesmo pode aspirar sangue para os pulmões. Caso o paciente sinta incômodo, o médico pode ter dificuldade para fazer o refinamento na plástica pois é necessário que o campo cirúrgico fique plenamente estático e limpo. Alguns pacientes que foram submetidos à anestesia local com sedação referem se lembrar de algumas partes da cirurgia e que isto não é agradável.

O mais importante, é que o paciente tenha uma boa equipe de anestesista ao seu dispor para poder explicar em detalhes qual a melhor opção para seu caso. Tudo pode ser conversado e adaptado para cada situação. Na opinião do Dr. Wulkan, deve-se sempre fazer o que é mais seguro para a saúde do paciente e isto inclui a escolha anestésica personalizada.

 

A fratura dos ossos nasais na rinoplastia é sempre necessária? 

 

Não. Sempre que possível, evita-se realizar a fratura dos ossos nasais durante a rinoplastia. Com isso, a recuperação do paciente é bem mais agradável e rápida. O inchaço é reabsorvido antes e praticamente não surge equimose (mancha rouxa).
No entanto, somente durante a consulta médica será possível prever se o paciente vai ser submetido à fratura dos ossos nasais. Cada situação deve ser avaliada individualmente, evitando o estigma de “nariz operado”.

Quando o médico realiza a fratura dos ossos nasais, ele geralmente visa a região onde os ossos do nariz se encontram com os ossos da face ( ex: maxila). Com a fratura, o cirurgião vai poder afinar a largura do dorso do nariz ósseo (situação mais freqüente) ou mesmo aumentar a largura e/ou corrigir afundamentos nessa área (nesse caso, criando um espaço entre o osso para incluir enxerto de cartilagem).

 

Como são as incisões e cicatrizes na rinoplastia?

 

As incisões dependem do que se quer fazer e do tipo de abordagem. Se for optado por fazer a rinoplastia “fechada”, o acesso é feito apenas por dentro do nariz dos dois lados e ao longo da parte de baixo da cartilagem alar (cartilagem que fica embaixo da pele para formar a ponta do nariz). Se o cirurgião optar pela técnica “aberta”, somando-se a estas incisões, realiza-se também uma pequena incisão realizada na pele externa da pele que conecta as duas narinas (columela). Esta incisão na columela pode ter vários formatos e é importante ter muito cuidado e atenção para que esta cicatriz fique com bom resultado. De maneira geral, as cicatrizes mencionadas acima ficam de ótimo aspecto pois na região não existe tensão que puxa a pele de um lado ao outro; a cicatriz costuma ficar extremamente fina e de boa qualidade. Portanto, decorridos um ano de cirurgia, a cicatriz na pele externa fica praticamente imperceptível mesmo durante uma conversação normal cuja distância do observador ao nariz fica, em média, 30-60 cm. Outro fato importante é que a cicatriz é deixada na parte de baixo da columela e isso dificulta ainda mais a sua identificação pelas pessoas pois é longe do campo visual do observador.

Em casos em que é necessária a redução da largura das narinas (ex: nariz étnico), outra cicatriz pode ser necessária na parte de baixo das narinas (alguns médicos fazem a cicatriz na parte externa da narina). Esta cicatriz pode ser usada tanto na técnica “aberta” como na “fechada”.

Quando a rinoplastia utiliza enxerto de costela ou de orelha, também teremos cicatrizes pequenas nessas regiões.

 

Por que se fala que o septo é a melhor opção para se pegar os enxertos na rinoplastia?

 

Em um nariz completamente íntegro, a cartilagem do septo já está naturalmente dentro do nariz. Portanto, o médico não precisa fazer mais uma incisão em outros local do corpo para se retirar cartilagem a ser usada como fonte doadora de enxertos para a rinoplastia. Com isso, não se cria mais uma cicatriz visível e também evita o desconforto em outra região. Diferentemente da cartilagem da orelha que é curvilínea, o septo é praticamente reto e tem uma rigidez estrutural adequada para dar “força” e sustentação ao nariz.

Outro fato relevante é que o desvio do septo é bastante frequente na população. Conforme a técnica utilizada, o médico vai poder retirar a área desviada do septo, melhorando ainda mais a respiração. Ou seja, com um procedimento consegue-se dois benefícios: minimizar o desvio septal e obter material para manufatura de enxertos. No entanto, dependendo do local onde se tem o desvio do septo, a tortuosidade pode permanecer ou recidivar (isso será explicado em detalhes durante a consulta médica). Mesmo assim, o benefício ao paciente costuma ser válido e a maioria dos pacientes optam por esta abordagem.

 

Onde é realizada a rinoplastia?

 

O ideal é que a rinoplastia seja sempre feita em ambiente hospitalar. Com isso, o seu médico pode ter mais suporte de enfermeiros, equipamentos e outros especialistas caso ocorra algum tipo de intercorrência. É possível realizar a cirurgia em clínicas devidamente equipadas, contanto que esteja devidamente aprovada pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). O Dr. Wulkan só opera em hospitais pois prioriza a segurança do paciente sob todos os aspectos. A lista de hospitais que o Dr. Wulkan opera está neste site no local apropriado. Alguns pequenos retoques podem ser feitos em consultório (depende do caso).

 

O convênio médico cobre os exames pré-operatórios, a rinoplastia e o hospital?

 

Tudo depende do tipo do convênio médico, exames solicitados, cirurgia associada e o hospital de escolha.

Os exames pré-operatórios solicitados pelos médicos podem variar conforme a conduta de cada um. De maneira geral, mesmo pacientes sem qualquer tipo de doença devem fazer os seguintes exames: sangue (hemograma, coagulograma, avaliação de eletrólitos e renal, glicemia, entre outros), raio x de tórax, eletrocardiograma e tomografia computadorizada dos ossos nasais e seios da face. A maioria dos convênios médicos cobrem estes exames, mas nem todos fazem a reconstrução em 3D da tomografia computadorizada. Alguns médicos também podem optar por solicitar rinoscopia, rinometria acústica e polissonografia para elucidar mais os problemas respiratórios.

A cirurgia de rinoplastia estética quase nunca é coberta pelo convênio. Isto se refere tanto para os gastos com a equipe médica como para com os custos hospitalares. No entanto, como já foi relatado anteriormente, muitas vezes a cirurgia estética é associada à outra de caráter respiratório visando melhorar a respiração (ex: desvio de septo, hipertrofia de cornetos, ...). Se isto ocorrer, muitos convênios cobrem a parte de internação hospitalar referente aos custos da cirurgia funcional assim como todos os custos dos médicos se os mesmos forem credenciados pelo convênio; caso contrário, parte dos honorários médicos também costuma ser coberta e reembolsada para o paciente.

Um fato positivo é que muitos hospitais fornecem 40-50% de desconto na cirurgia de maior custo em casos de procedimentos múltiplos. Com isso, o paciente costuma se beneficiar quando for realizar a rinoplastia e algum procedimento nasal funcional simultâneo. Ou seja, se o convênio cobrir a internação hospitalar pela parte funcional, o paciente vai ter um desconto de 40-50% nos custos hospitalares da rinoplastia, mesmo que ela não seja coberta pelo convênio. No entanto, os honorários médicos cobrados da parte estética permanecem imutáveis. A equipe do Dr. Wulkan está preparada para auxiliar o paciente com todos os aspectos que envolvam o uso de convênio médico. Faremos de tudo para facilitar todos os momentos que envolvem a cirurgia nasal do paciente.

 

A alta hospitalar da rinoplastia pode ser feita no mesmo dia?

 

Geralmente a alta hospitalar é realizada no mesmo dia. O critério para a alta depende exclusivamente da liberação do Dr. Wulkan e do bem estar do paciente. Em raras situações, recomenda-se mais um dia de internação hospitalar para maior conforto e segurança do paciente. Isto ocorre mais freqüentemente quando se opera os cornetos ao mesmo tempo da rinoplastia ou em cirurgias associadas (ex: abdominoplastia, plástica das palpebras, lipoenxertia estruturada, etc).

 

O paciente de rinoplastia vai com algum curativo para casa?

 

Após receber alta hospitalar, o paciente terá fita adesiva (ex: micropore) no nariz recoberto por outro curativo mais duro e moldável ao nariz. Quando se aborda o septo ou cornetos, muitos médicos usam tampão nasal para minimizar o sangramento pelo nariz.  O Dr. Wulkan não usa tampão nasal pois prefere a comodidade do splint de silicone ou mesmo faz sutura com pontos absorvíveis no septo que permite a passagem do ar. Com isso, o paciente pode respirar pelo nariz imediatamente após a rinoplastia e a recuperação se torna bem mais confortável.

Todos os curativos são importantes para imobilizar e manter o novo formato do nariz. Os splints ainda tem a função de ajudar a estabilizar o septo nasal e minimizar a chance de sinéquias/bridas (aderências dentro do nariz).

 

Quando são retirados os pontos e curativos da rinoplastia?

 

A conduta para retirada de pontos e curativos depende exclusivamente do cirurgião e técnica utilizada.

Em média, tudo se retira entre 7-10 dias. Alguns pontos internos no nariz podem permanecer e não representam perigo pois vão ser absorvidos ou vão cair sozinhos. Quando for realizada a diminuição da asa nasal, o Dr. Wulkan opta por deixar os pontos por até 14 dias pois nesta área existe maior tensão. O Dr. Wulkan utiliza pontos com agulhas extremamente finas e fios finos mas resistentes para obter a melhor cicatriz possível.

Quem for submetido à rinoplastia com enxerto de costela ou orelha terá os pontos retirados entre 10-14 dias. No entanto, se o paciente permitir, o Dr. Wulkan utiliza uma cola biológica com fita adesiva na área dessas cicatrizes e pontos internos absorvíveis de maneira que não se precisa retirar os pontos, tornando a recuperação bastante aceitável.  

 

É indicado o uso de fitoterápicos como Arnica e Gingko Biloba antes da rinoplastia?

 

O médico deve sempre estar ciente de todos os medicamentos que o paciente faça uso ou pretenda usar.

Embora não seja consenso, alguns médicos contra-indicam o uso de Arnica e Gingko Biloba antes e até depois da rinoplastia. O motivo principal é o risco de sangramento aumentado durante e no período de recuperação da mesma. Principalmente em cirurgia combinada de cornetos (turbinoplastia ou turbinectomia parcial), o risco de sangramento é ainda maior pois são notadamente muito irrigados por vasos sanguíneos.

Vale lembrar que pelo mesmo motivo, a Aspirina e qualquer remédio que contenha ácido acetil salicílico também devem ser evitados por pelo menos 10-14 dias antes da cirurgia.

 

Toda rinoplastia resulta em manchas na face? Quais os cuidados que devem ser tomados com essas manchas?

 

Não. As manchas escuras (equimoses) dependem basicamente do grau de sangramento que ocorreu durante a cirurgia e espessura da pele.

Alguns procedimentos durante a cirurgia plástica do nariz podem resultar em maior sangramento, tais como a turbinectomia parcial e a fratura nasal. Com isso, parte do sangue é aspirado no ato cirúrgico e parte se infiltra no tecido próximo do nariz. Algumas vezes, até a parte branca do olho (esclera e conjuntiva) pode ficar com manchas de sangue vermelhas. Na pele ao redor do nariz e nas pálpebras, esse sangue acumulado fica de outra cor mais escura que vai clareando no decorrer dos dias e semanas. É o chamado “espectro equimótico”

O “espectro equimótico” manifesta o tempo necessário para a reabsorção do sangue presente no tecido e segue a seguinte sequência:
-Até o 3º dia prevalece a cor VERMELHA.
-Do 4º ao 7º dia, prevalece a cor AZUL.
-Do 7º ao 12º dia, a cor VERDE.
-A partir do 12º ao 22º dia, a cor AMARELA.

Portanto, à medida em que o sangue acumulado no tecido vai sendo metabolizado, a lesão muda de cor. A pele recobra sua cor natural, com a resolução da equimose, sendo que esta transição de cores ocorre da periferia para o centro. Conhecendo o comportamento do “espectro equimótico”, os médicos informam os pacientes que, na pior das hipóteses, a “rouxidão” pode durar até 3 semanas. Na prática médica, esse período é muito variável, sendo que tem paciente que não resulta em absolutamente nenhuma equimose e outros que ficam por até mais de 3 semanas com equimose.

O importante é sempre proteger a pele com equimose através de protetores solares com fator mínimo de 50 (FPS 50) e uso de chapéu/boné. Este cuidado é muito imporante pois no sangue temos a hemoglobina que tem pigmento e pode ser “fixado” na pele do paciente caso não seja devidamente protegido do sol. É por isso que realmente pode ocorrer a piora de olheiras após a rinoplastia; fato que podia ser evitado com a proteção adequada do sol. O aquecimento do sol ainda piora o inchaço do nariz que está mais evidente principalmente nos primeiros 2-3 meses.

 

Vale a pena fazer bioplastia no nariz? E usar silicone injetável ou similares?

 

Embora não exista consenso no assunto, as evidências apontam que a bioplastia com produtos inabsorvíveis pelo organismo e o uso de implantes não naturais no nariz não são uma boa opção ao candidato à rinoplastia. A bioplastia é um procedimento barato, relativamente fácil de ser feito e com resultado imediato. No entanto, dezenas de trabalhos médicos mostraram complicações gravíssimas (Ex: perda parcial ou total do nariz) com o uso dessas substâncias. Para a grande maioria de especialista em rinoplastia, o risco não compensa o benefício.

Médicos chineses, koreanos e japoneses relatam bons resultados com o uso de prótese de silicone dura que aumentam o tamanho do dorso e projetam mais a ponta nasal. No entanto, é necessário ter uma pele bastante espessa para “isolar” este corpo estranho. Mesmo assim, são relatados em congressos médicos casos de rinoplastia com implante de silicone com conseqüências de reação do organismo e infecções graves sendo necessária a sua retirada.

O Dr. Wulkan não utiliza substâncias do tipo silicone ou qualquer substância que não seja absorvida no nariz.

 

O NARIZ IDEAL EXISTE MESMO:

 

O mais prudente a se dizer sobre o “nariz ideal” é simplesmente que ele não existe. O objetivo da rinoplastia é trazer equilíbrio à face e o aspecto do nariz é vital para que isto ocorra.

Sendo a beleza uma característica subjetiva, a rinoplastia moderna deve trazer naturalidade em seus resultados, sempre priorizando também a parte respiratória (se possível).
O nariz ocupa parte central da face e, portanto, todos os esforços operatórios terão em vista melhorar a relação nasal para com os outros componentes da face. Estudos de proporções matemáticas usando fotos, desenhos e computador somam-se à visão artística do cirurgião que realiza rinoplastia.

Não existe um “padrão” de nariz pela diversidade anatômica, racial, tipo de pele, sexo e desejos do paciente. Existem formatos e tamanhos de nariz que podem cair bem na face, mas variações pequenas desses também são plausíveis e bem bonitas.

Nesse contexto, entendemos também que a rinoplastia deve respeitar a etnia do paciente, ou seja, não deve tentar alcançar resultados pertinentes de outra raça. A rinoplastia visa trazer equilíbrio facial em todas as perspectivas: frontal (visão que as pessoas interagem com o paciente nas conversas do dia a dia), semi-perfil (visão observada quando o paciente vira parcialmente o rosto), perfil e basal (visão do nariz vista de baixo para cima, especialmente quando o paciente estende o pescoço).

Entendendo o dinamismo e complexidade do nariz, o seu médico de escolha vai abordar a rinoplastia objetivando melhorar o aspecto do nariz em todas as visões possíveis.

 

O NARIZ REAL

 

É primordial que durante a consulta médica, o paciente exponha em detalhes todas as expectativas de sua rinoplastia. Deve consultar seu cirurgião de confiança sobre os aspectos estéticos e funcionais da cirurgia.

O médico tem como objetivo maior a satisfação do paciente de maneira a alcançar o máximo possível do formato nasal discutido durante a consulta médica. Durante o exame de rinoplastia em consultório, é comum que seu cirurgião realize estudos sobre o nariz com proporções estéticas da face (ex: relação do nariz para com o queixo. etc) e, em conjunto com o paciente, proponha alternativas realistas de resultado. O estudo realizado é levado ao centro cirúrgico para ser usado como guia durante a rinoplastia. Portanto, a todo o momento da cirurgia, o objetivo é alcançar o mais próximo possível do esperado pelo paciente.

 

ESPESSURA DE PELE E RINOPLASTIA

 

O tipo e espessura de pele influenciam muito a abordagem operatória e resultados da rinoplastia. Quando se busca um nariz “menor”, a decisão operatória de quanto se pode reduzir o nariz depende da estimativa da capacidade que a pele sobre o nariz poderá se contrair ao longo dos anos.

Pele fina consegue se acomodar melhor sobre a escultura realizada na parte cartilaginosa e óssea nasal durante a rinoplastia. Por outro lado, pacientes com pele fina tem mais facilidade de tornar visíveis e/ou palpáveis os enxertos utilizados, assim como o remodelamento realizado no nariz. Portanto, a rinoplastia moderna deve prever estas situações utilizando técnicas que minimizam a sua ocorrência.

Sabe-se que quanto maior a espessura da pele, menor será a contração da pele sobre a escultura realizada no nariz. Isto deve ser plenamente compreendido pelo paciente antes da rinoplastia pois vai limitar o cirurgião na maneira de tornar o nariz pequeno na visão lateral e frontal.

Pacientes com pele grossa podem ter dificuldade para obter um refinamento maior nos resultados, especialmente na ponta nasal. Quando a rinoplastia resulta num nariz muito pequeno, a pele grossa que cobre a estrutura nasal pode não se acomodar, dando a impressão de que o nariz está “largo” ou pouco definido na visão frontal/lateral. Uma alternativa para se evitar esta situação é criar um nariz levemente maior e projetado, permitindo que a pele grossa se “expanda”, sem perder a naturalidade e harmonia nos resultados.

A rinoplastia de pacientes com pele fina também tem seu inchaço (edema) diminuído mais rapidamente quando comparado aos indivíduos de pele mais grossa. A regressão completa do inchaço pode durar meses ou anos.

Existem massagens específicas que podem ser feitas no nariz após a cirurgia e aplicações de injeções para diminuir o inchaço e probabilidade de fibrose, especialmente nos narizes de pele grossa. O Dr. Wulkan vai explicar isso durante a consulta para que o paciente entenda perfeitamente sobre todas as possibilidades de resultados reais antes da rinoplastia.

 

EXISTE UMA TÉCNICA DE RINOPLASTIA QUE SEJA A MELHOR?

 

Não. A abordagem operatória escolhida é geralmente a técnica à qual o cirurgião tenha mais afinidade. Dessa maneira, existem ótimos cirurgiões que só operam da maneira “fechada” (abordagem sem abertura da columela-região que separa as narinas e fica em baixo do nariz). Também existem ótimos plásticos que só fazem rinoplastia aberta e com resultados muito bons.

No entanto, observa-se em congressos médicos específicos de nariz nos EUA uma tendência cada vez maior para que a abordagem seja do tipo aberta e estruturada. Esta linha de raciocínio cirúrgico envolve múltiplas técnicas de rinoplastia que só podem ser realizadas na maneira “aberta”.

Diferentemente da técnica “fechada”, a rinoplastia aberta funcional estruturada visualiza todas as estruturas internas do nariz sem distorção da anatomia. Portanto, o cirurgião é capaz de diagnosticar sob visão direta as peculiaridades que cada caso traz. E o mais importante: com o diagnóstico correto, o tratamento se torna bem mais preciso e previsível.

Esta conjuntura de técnicas utiliza mínimo descolamento de pele e com o máximo de preservação das estruturas nasais. Embora não exista um consenso, muitos cirurgiões acreditam que os resultados com a rinoplastia estruturada sejam mais previsíveis a médio-longo prazo, além de ser uma ótima via de acesso para se melhorar a respiração. Por este motivo, a rinoplastia estruturada é usualmente a preferencia do Dr. Wulkan.

 

FIBROSE NO NARIZ APÓS A RINOPLASTIA

 

A fibrose é a formação de um tecido cicatricial exacerbado numa região não desejada; no nariz, sua ocorrência ocorre entre as cartilagens que formam a ponta nasal e a pele que as recobre. A fibrose é, de certa forma, imprevisível e por este motivo que nenhum cirurgião plástico ético pode garantir resultados.

Em alguns casos, a fibrose é a grande responsável pela insatisfação no resultado obtido pois determinou alteração no contorno, refinamento e até projeção da ponta nasal. Pacientes com pele grossa tem maior risco para a ocorrência da fibrose e devem estar cientes disso. Acredita-se que a fibrose ocorra num espaço virtual que fica entre as cartilagens alares (formam a ponta nasal) e a pele; este espaço virtual não deveria existir pois acaba sendo preenchido por sangue e o organismo cria cicatriz no local.

O paciente e cirurgião devem estar atentos para a sua formação de maneira que as consultas nos primeiros 3 meses devem ser regulares. Na ocorrência da fibrose, o médico pode optar por aplicar injeções de corticóide (triancinolona de baixa dosagem) diretamente na região acometida e manter curativos para pressionar a pele. Este cuidado pode ser feito nos primeiros meses. Caso seja verificado tardiamente, apenas a cirurgia revisional poderá amenizar a fibrose que distorceu a aparência do nariz. No entanto, mesmo após outra rinoplastia, o nariz pode formar nova fibrose no local. O médico e paciente devem ponderar juntos os riscos e benefícios da eventual nova cirurgia. 

 

PODE-SE USAR PREENCHIMENTOS NO NARIZ?

 

Até meados de 2014, o uso de preenchimentos (ex: ácido hialurônico) no nariz  não era bem visto pelos médicos com foco em rinoplastia. Em fevereiro de 2013, no entanto, a Plastic and Recosntructive noticiou que é possível aplicar preenchimentos com ácido hialurônico em diversas partes do nariz. Desde então, o seu uso vem sendo feito com muita cautela em casos selecionados, especialmente para pequenos retoques de rinoplastia.

Em raros casos, o Dr. Wulkan aplica esses preenchimentos, mas apenas após avaliação nasal rigorosa em consultório pois o procedimento não é livre de complicações.

A quem deseja realizar este procedimento, sugerimos cautela e que nunca seja aplicado superficialmente no nariz. Também somos contrários ao uso de ubstâncias permanentes tal como o PMMA (poli metil metacrilato). 

 

A RINOPLASTIA PODE MUDAR A VOZ?

 

Não existe resposta absoluta para esta dúvida. Poucos estudos foram feitos sobre alteração de voz decorrente de rinoplastia. Em fevereiro de 2014, um estudo publicado da Plastic and Reconstrutctive Surgery relata que podem ocorrer mudanças na voz, especilamente se forem feitas as osteotomias (fraturas dos ossos nasais) durante a rinoplastia. O motivo é relacionado que com a fratura dos ossos causa diminuição da cavidade nasal, com subsequente aumento de resistencia ao fluxo de ar que pode levar ao aumento da absorção do som e uma diminuição na amplitude da passagem do som. O estudo utilizou o "Voice Handicap Index scores" e componentes fisicos e emocionais para sua conclusão.Os fonemas "m" e "n" tiveram as seguintes alterações após a rinoplastia: frequencia aumentada no primeiro e segundo murmurio nasal e amplitude desses murmurios diminuidos. O mesmo padrão ocorreu com o fonema "a" quando era dito entre duas consoantes.

Ressalta-se que este é apenas um estudo sobre o assunto e que ainda faltam inumeras elucidações com padronização e estatística mais adequadas. A medicina continua a evoluir e outros estudos poderão ratificar ou retificar esse estudo.

Consideramos importante noticiar este fato, especialmente para pacientes que desejam a rinoplastia e precisam manter exatamente o mesmo tipo/timbre de voz, tal como radialistas, cantores, etc. Por curiosidade, existem profissionais que utilizam a voz e dizem que a mesma melhorou após a plastica de nariz.... 

O Dr. Wulkan tem a conduta de realizar a fratura nasal apenas quando estritamente necessário, de maneira que já estamos propiciando o que háde mais seguro para nossos pacientes há muitos anos, mesmo antes de estudos sobre o assunto.

 

COMO SE UTILIZA O SEPTO PARA FAZER ENXERTOS DURANTE A RINOPLASTIA ESTRUTURADA?

 

Esta pergunta é muito interessante. Como sabemos, o septo é que "sustenta" o nariz. Ou seja, se algo acomete o septo de maneira a enfraquece-lo ou deixá-lo menos forte para sustentar as estruturas do nariz e pele que recobre, ocorrerá o desbamento do nariz, resultando em deformidade nasal chamada nariz em sela. Esta deformidade é vista, por exemplo, em casos de trauma nasal grave, doenças no septo, perfurações grandes septais (ex: pacientes com uso crônico de cocaína).

Portanto, o médico que retira parte do septo para esculpir enxertos durante a rinoplastia estruturada deve deixar parte do mesmo tal como se mostra na figura. Com isso, teremos o septo como fonte doadora de enxertos mas ainda se mantém a sustentação do nariz. 

 

PLACA DE PDS DURANTE A RINOPLASTIA

 

A placa de PDS tem sido usada na Europa e nos EUA por muitos anos para auxiliar na cirurgia de septo e durante a rinoplastia estruturada. Trata-se de um material que vai ajudar na sustentação temporária da região operada e vai ser absorvido totalmente ao longo dos meses. Após a sua absorção, os resultados da plastica de nariz tendem a se manter pois a cicactrização interna onde existia a placa de PDS vai cumprir o mesmo objetivo da placa de PDS. 

O Dr. Wulkan e outros cirurgiões que são considerados no meio acadêmico como especialista em rinoplastia, têm usado a placa de PDS em plastica de nariz e rinoplastia secundária com resultados animadores e duradouros. A indicação para o uso da placa de PDS varia conforme a análise do paciente durante sua consulta particular. Sempre que possível, vamos manter atualizadas as informações sobre essa nova etapa da rinoplastia com o uso de material totalmente absorvível.

 

 

 

COMO ANALISAR SE UM NARIZ PRECISA FAZER UMA RINOPLASTIA

 

OLHANDO DE FRENTE

 

Quando olhamos de frente uma pessoa, o nariz não pode chamar muito a atenção. Ele tem que “passar batido” no olhar de quem está vendo essa pessoa. Não adianta ter um aspecto bonito mas muito pequeno (ou grande) e que nao combine com o sorriso, largura da boca, distancia dos olhos, distancia do queixo, relacao com as orelhas, ... Ou seja, tudo está relacionado na face e tem que estar em harmonia.

Estudos de face dizem que a largura da base do osso do nariz que fica entre os olhos deve ficar abaixo de 80% do valor. Mas isso não é uma verdade absoluta pois não podemos generalizar. Por exemplo, na rinoplastia étnica, a base óssea é normalmente mais larga, assim como nos casos de narizes orientais.

Outro aspecto a ser analisado é o tamanho e formato da ponta nasal que deve estar em harmonia com o nariz e com as estruturas perto dele. A observação da ponta do nariz também já vai levar em conta a largura das asas nasais. Vale lembrar que quando se sorri e as asas nasais abrem, isso dificilmente é melhorado com a plastica de nariz.

 

OLHANDO DE PERFIL

 

Essa visão geralmente incomoda mais os pacientes, principalmente quando se tem um “calombo ou carocinho” (giba) no dorso do nariz. Nessa análise, realmente um nariz mais reto no perfil traz uma coerência estética importante. Alguns pacientes desejam um nariz muito baixo e até com uma “curvinha”. O Dr. Wulkan não é muito favorável nesse tipo curvo de nariz pois pode prejudicar a respiração e ficar com o aspeto estigmatizado de que foi operado. Além disso, caso de deseje corrigir, a técnica de rinoplastia para aumento de dorso é mais complexa do que um retoque simples para redução.

Ainda no perfil, chamamos atenção para a distância da ponta nasal até o queixo. Nessa análise de perfiloplastia, quando o queixo é retraído (retrognatia) ou muito avançado, o principal responsável pela perda do equilibrio facial pode ser o queixo/mandíbula e não necessariamente o nariz. Por isso, devemos saber que a cirurgia do queixo e mandíbula pode ser feita ao mesmo tempo para tentar maximizar os resultados. Outra opção, é o uso de aumento do queixo/mandíbula com volumizadores de ácido hialurônico que é feito em consultório com a ajuda do paciente pois o mesmo participa ativamente durante a aplicação indicando onde gostaria de aumentar o terço inferior da face. Lembramos que o ácido hialurônico será totalmente absorvido pelo organizmo.

 

OLHANDO O “CORAÇÃO”

 

Toda a análise do seu cirurgião plástico é válida mas consideramos ainda mais importante a decisão do próprio paciente sobre o que realmente importa. Afinal não existe uma regra geral para rinoplastia mas sim um acordo entre médico e paciente sobre o que pode ser feito. O cirurgião plástico deve levar em conta o desejo do paciente e dizer se isso pode ou não ser conseguido com a cirurgia. Nem tudo pode ser mudado. Mesmo assim, algumas mudanças são muito bem vindas, mesmo que não se consiga alterar tudo que a paciente deseja.  Na verdade, consideramos o mais importante analisar a vontade do paciente em realizar a rinoplastia e ponderar se o paciente terá possíveis benefícios com a cirurgia. 

 

PRODUÇÃO DE MOLDE TRIDIMENSIONAL DO NARIZ ANTES DA RINOPLASTIA

 

 (foto meramente ilustrativa; não representa paciente real)

Nos Estados Unidos, é possível produzir um molde tridimensional do nariz de "como ficaria o aspecto final da cirurgia". Particularmente na face, existe muita ansiedade do paciente de como vai ficar o resultado. Isso é compreensível e por este motivo, muitos cirurgiões americanos estão fazendo estudos e impressões tridimensionais do "novo nariz". No Brasil, ainda não temos consenso por parte das entidades médicas se poderemos oferecer a mesma tecnologia aos nossos pacientes.

 

 

A TÉCNICA DO “MULTI-LOCK SYSTEM FOR RHINOPLASTY”

 

 

Um dos maiores desafios na rinoplastia é proporcionar resultados naturais sem que se tenha estigmas claros de que o paciente foi operado. Para isso, ganham muita importância detalhes na técnica a ser usada pelo cirurgião, tanto na rinoplastia primária como rinoplastia secundária. A exemplo disso, podemos citar a dificuldade em se manter a projeção e contorno da ponta do nariz e evitar que o nariz acabe rodando muito para cima e fique curto, quando as pessoas acabam tendo o aspecto indesejado de “nariz de porquinho”. Muitos de nós já observamos alguns casos de conhecidos operados de rinoplastia que no começo o resultado era considerado bom, mas ao longo dos meses e anos, ocorreram distorções grandes e até deformidades no nariz, sendo clássica a aparência de nariz curto e narinas muito visíveis e a deformidade em “V invertido”. O Dr. Wulkan se empenha ao máximo para que isso não aconteça utilizando refinamentos e técnicas complexas descritas na literatura médica e por este motivo suas cirurgias costumam ser mais demoradas do que o usual; pensamos sempre no paciente e nos empenhamos ao máximo que a cirurgia traga o resultado próximo do esperado. As técnicas a seguir já são de conhecimento dos cirurgiões plásticos e muitas vezes ainda são usadas em casos feitos pelo Dr. Wulkan.

Existem muitas técnicas de rinoplastia estruturada que utilizam suturas e fixação de enxertos, mas acreditamos que em algumas situações as mesmas podem dificultar a previsibilidade de resultados ou mesmo não trazer o refinamento desejado. 

Por este motivo, o Dr. Marcelo Wulkan criou a técnica do “Multi-Lock” ou como é conhecido pelos cirurgiões plásticos por “Multi-Lock System for Rhinoplasty”, publicado em uma das mais importantes revistas de cirurgia plástica do mundo, a Aesthetic Plastic Surgery . O artigo integral esta disponível no site http://www.springer.com/medicine/surgery/journal/266  (Aesth Plast Surg (2015) 39:881–887).

Nessa técnica desenvolvida pelo Dr. Wulkan, utilizam-se conceitos já existentes por muitos anos como a técnica de “tongue and groove” e pequenos enxertos estabilizadores do “columella strut”. O “Multi-Lock” do Dr. Wulkan associa técnicas consagradas pela literatura médica com idéias novas na rinoplastia, sendo que qualquer cirurgião plástico que tenha experiência com rinoplastia estruturada (plastica de nariz) pode realizá-la. Portanto, não existe sensacionalismo, concorrência desleal, autopromoção ou insinuação de método diagnósticos/ terapêuticos exclusivos; qualquer cirurgião plástico pode realizar o “Multi-Lock” bastando seguir as orientações da técnica descrita na  Aesthetic Plastic Surgery  ou ensinada pelo Dr. Wulkan nos congressos ou em suas cirurgias (o Dr. Wulkan ensina a técnica para médicos em centro cirúrgico).

O “Multi-Lock” do Dr. Wulkan pode ser usado principalmente nas seguintes situações:

-rinoplastia secundária

-casos de pele com espessura grossa

-necessidade de suporte eficiente da ponta nasal

-controle na rotação da ponta nasal para baixo ou para cima

-casos selecionados de rinoplastia estruturada primária

-presença excessiva de “espaço morto” entre a ponta e dorso nasal

-necessidade de controle total de projeção/rotação da ponta e manutenção do comprimento do dorso

-pacientes com deformidade tipo “pollybeack” ou outras deformidades em ponta nasal

- rinoplastia étnica, especialmente pacientes negros, asiáticos e latinos com pele grossa

Após o seguimento mínimo de 5 anos do estudo, o “Multi-Lock System for Rhinoplasty” é comprovadamente capaz de manter o formato e posição das estruturas nasais externas mesmo sob o efeito da contração cicatricial, forças do fluxo de ar dentro do nariz e após a absorção dos pontos (o Dr. Wulkan tem preferência por usar na maioria dos casos de rinoplastia estruturada e rinoplastia secundária pontos que serão absorvidos ao longo dos meses, minimizando a chace de infecção dos pontos ou mesmo sua extrusão pela mucosa ou pele nasal).

 

DETALHES TÉCNICOS DO “MULTI-LOCK SYSTEM FOR RHINOPLASTY”

 

A técnica do “Multi-Lock System for Rhinoplasty” utiliza em aproximadamente 90% dos casos enxertos provenientes de costela(s) do próprio paciente. A razão para isso é que na abordagem se utiliza muito material para a confecção dos enxertos e muitas vezes o septo nasal do paciente não fornece toda a quantidade necessária de cartilagem para se fazer todos os passos da técnica. Outro motivo é que o Dr. Wulkan recebe muitos casos de rinoplastia secundária para corrigir/atenuar deformidades e usualmente o nariz está muito enfraquecido e sem sustentação estrutural, de maneira que é necessária grande quantidade de enxertos que pode ser obtida na(s) costela(s).

Quando se utiliza um segmento de costela, a incisão é feita usualmente no tórax do lado direito (longe do coração), com o tamanho variando de 1,5 cm a aproximadamente 3,2 cm, ou seja, quase o tamanho de uma moeda de 1 real (alguns casos podem demandar incisões um pouco maiores). Pela mesma incisão, pode-se coletar o pericôndrio da costela que é um tecido fibroso que a circunda. O pericôndrio pode ser usado em técnicas selecionadas de camuflagem (especialmente em pacientes com pele fina) e também como um enchimento seletivo em algumas áreas do nariz (veja mais sobre o pericôndrio na seção de curiosidades e novidades).

O próximo passo é a manufatura e escultura dos enxertos que serão basicamente:

-columella strut modificado pelo Dr. Wulkan

-dorsal onlay graft modificado pelo Dr. Wulkan (o comprimento pode ser em todo o dorso ou apenas na parte mais baixa perto da ponta nasal)

- 2 a 4 slivers graft (dependendo da necessidade, podem ou não ser usados como spreader grafts)

O columella strut e dorsal onlay graft modificado pelo Dr. Wulkan se encaixam como “chave e fechadura”. O objetivo disso é tornar o resultado obtido com a rinoplastia estruturada ou rinoplastia secundária mais duradouros, pois mesmo com a absorção dos pontos cirúrgicos, a ponta vai se manter no local desejado (no entanto, não impede que as mudanças normais do nariz com o envelhecimento ocorram; após os 50-55 anos, os ligamentos e cartilagens do nariz se modificam mais rapidamente). Além disso, o comprimento do dorso nasal e ângulo columelo-labial (ângulo existente entre a parte de baixo do nariz e lábio superior) também vão se manter no local desejado, mesmo sorrindo (a ponta do nariz não vai “cair” quando se sorri). Durante a consulta médica, o Dr. Wulkan vai explicar como é a sensação e firmeza no nariz em pacientes que fazem a rinoplastia estruturada (com ou sem a técnica do "Multi-Lock"). Veja abaixo, exemplos ilustrativos de como são as possíveis opções do "Multi-Lock" para casos de rinoplastia estruturada e rinoplastia secundária.

1- Multi-lock system for rhinoplasty usando dorsal onlay graft extenso modificado por Wulkan, columella strut modificado por Wulkan, 2 slivers e pericôndrio para camuflagem.

 

2- Multi-lock system for rhinoplasty usando dorsal onlay graft distal no septo modificado por Wulkan, columella strut modificado por Wulkan, 2 slivers e pericôndrio distal na ponta nasal para camuflagem.

 

3-Multi-lock system for rhinoplasty usando spreader grafts extensos modificados por Wulkan, columella strut modificado por Wulkan, 2 slivers, enxerto entre septo e columella strut e pericôndrio distal na ponta nasal para camuflagem.

 

4-Multi-lock system for rhinoplasty usando spreader grafts extensos modificados por Wulkan, columella strut parcialmente modificado por Wulkan e 4 slivers (ou placas de PDS). 

 

 

PARTICULARIDADES E DURAÇÃO DO “MULTI-LOCK SYSTEM FOR RHINOPLASTY”

 

Cada cirurgia tem sua particularidade e, além desses enxertos, outros podem ser necessários (veja mais sobre enxertos na seção de rinoplastia desse site). Não existe uma “receita” que serve para todos os casos, mas sim uma abordagem altamente individualizada visando atender as necessidades estéticas e funcionais do paciente. Por este motivo, quando perguntam ao Dr. Wulkan “qual será a duração da cirurgia” a resposta usual é que será de no mínimo 3 horas e sem previsão de término, visto que estamos lidando com uma cirurgia extremamente detalhista e milimétrica (O Dr. Marcelo Wulkan não tem pressa para operar “rápido” pois considera uma honra ser escolhido para ajudar um paciente e, por isso, vai dedicar todos seus esforços e tempo para tentar trazer o melhor resultado possível ao paciente). Observe a seguir, em visões tridimensionais, a complexidade e variações permitidas na técnica do Multi-Lock do Dr. Wulkan para diversas situações.

 

                                         

 

A técnica do “Multi-Lock System for Rhinoplasty” é bastante complexa e se inicia ainda mesmo antes da cirurgia. Quando necessário, o Dr. Wulkan vai ensinar o paciente a preparar a pele e maximizar elasticidade e hidratação cutânea para que possa receber os enxertos propostos. Após a cirurgia, o acompanhamento pós-operatório continua por no mínimo 1 ano e cada visita médica é fundamental para a manutenção do resultado. Em raros casos em que a costela está fragilizada, quebradiça ou calcificada, não é possível esculpir os enxertos necessários da rinoplastia e a técnica não poderá ser feita.

 

 

 

O Dr. Wulkan faz parte das seguintes entidades médicas:
Certificados
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