Procedimentos

Nariz / Rinoplastia

  Dr. Marcelo Wulkan é membro da Rhinoplasty Society         

Rhynoplasty Society                 

RINOPLASTIA ESTRUTURADA (CIRURGIA PLÁSTICA DO NARIZ)

*Para mais informações sobre  Rinoplastia Estruturada Rinoplastia Secundária, Enxerto de Costela, Enxerto de orelha, Rinoplastia étnicaReconstrução Nasal Estética, Septoplastia /  Desvio de SeptoCornetos / "Carnes Esponjosas"Sinusite, Fratura nasal/ trauma nasal e Curiosidades /Novidades.

A cirurgia plastica de nariz (ou rinoplastia estruturada) é considerada por muitos cirurgiões plásticos como a cirurgia mais difícil a ser realizada. Isto se deve principalmente ao fato de que o nariz ocupa a região central da face e tem forte relação com as demais estruturas do rosto. Qualquer pequena mudança pode resultar em grandes alterações.

Além da beleza, o nariz adiciona à face traços importantes de personalidade. Através da análise do nariz, é possível sugerir a origem étnica de uma pessoa; daí os termos “nariz grego”, “nariz asiático”, “nariz negróide”, “nariz italiano”, entre outros. Dessa maneira, percebemos que não existe o nariz ideal, mas sim, um nariz ideal para cada tipo de paciente.

O Dr. Wulkan tem Doutorado (PhD) pela Faculdade de Medicina da USP de tese que desenvolveu sobre o uso de enxertos cartilaginosos em cirurgia nasal. Esses enxertos são amplamente usados durante a rinoplastia estruturada e os resultados da tese de doutorado reforçam a efetividade dos mesmos. O Dr. Wulkan aprendeu diretamente com os melhores cirurgiões de nariz (rinoplastia) do Brasil e dos Estados Unidos para trazer o diferencial ao paciente: análise completa do nariz, sempre priorizando a parte funcional (respiratória) da cirurgia.

Com técnicas aprendidas com especialistas em rinoplastia  estruturada de Harvard, New York University, Dallas, San Francisco, Nashua, University of Illinois at Chicago e São Paulo, o Dr. Wulkan tem como objetivo alcançar o equilíbrio facial (balance) com um nariz de aparência natural e, se possível, que respire melhor. O Dr. Wulkan tem diversos trabalhos publicados sobre nariz em revistas científicas e apresentações em congressos sobre o tema. Também foi convidado a apresentar aula em Harvard onde foi o mais jovem médico estrangeiro a lecionar sobre sua experiência sobre o assunto (VIDEO DO DR. WULKAN LECIONANDO EM HARVARD).

Para alcançar o objetivo de qualidade funcional e refinamento artístico na operação do nariz, o Dr. Wulkan conta com uma equipe experiente em em rinoplastia funcional. Realizamos a rinoplastia estruturada, correção de cirurgias nasais estéticas prévias (rinoplastia secundária), traumatismo nasal (fratura nasal), mal formações nasais (ex: deformidade nasal decorrente de lábio leporino) e reconstruções nasais complexas (tumor, hemangioma, rinofima e outras doenças que acometam o nariz).


ESPECIALISTA EM RINOPLASTIA ESTRUTURADA: ATENÇÃO A ESSA DENOMINAÇÃO NÃO RECONHECIDA PELO CRM

É importante ressaltar que nenhum cirurgião brasileiro pode ser considerado especialista em rinoplastia ou especialista em plastica de nariz. O Conselho Federal de Medicina diz que a “cirurgia plástica é única e indivisível” e não reconhece um médico como especialista em rinoplastia ou em qualquer subespecialidade dentro da cirurgia plástica. Qualquer alusão à especialista em rinoplastia é anti-ético e incorreto, assim como ser especialista em qualquer ramo dentro da cirurgia plástica. O motivo disso é que não existe uma área de atuação reconhecida e específica sobre o assunto dentro da lei vigente assim como não existe uma residência médica específica de rinoplastia estruturada ou plástica de nariz secundária aprovada pelo Conselho Regional de Medicina (CRM) e Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP).  

No entanto, é correto dizer que cada cirurgião plástico possa ter uma área de atuação mais frequente e ativa dentro de sua atividade profissional. O mesmo médico acaba sendo reconhecido por colegas da área e recebe encaminhamentos de pacientes de maneira a se tornar uma referência indireta em determinado tipo de cirurgia. O paciente que procura por um especialista em rinoplastia deve se atentar com as diretrizes éticas do CRM e SBCP. Entre as dicas para se buscar, em teoria, um especialista em plastica de nariz  (embora isso não exista oficialmente) podemos citar: indicações de outros cirurgiões plásticos, conversas com pacientes operados pelo médico de escolha, observar a formação curricular do cirurgião (ex: aulas apresentadas, doutorado, frequencia em congressos, livros publicados). Outro ponto importante é a própria consulta médica na qual o paciente poderá notar o grau de detalhamento e cuidado para com todos os aspectos estéticos e respiratórios do nariz. Por fim, um bom parâmetro é verificar se o médico faz parte de uma sociedade de médicos internacionais com foco em rinoplastia, tal como a Rhinoplasty Society que é a mais conceituada neste aspecto no mundo. Diferentemente no que ocorre no Brasil, no exterior é permitido se auto-intitular especialista em rinoplastia e a Rhinoplasty Society conta em seu quadro de associados apenas médicos com grande experiência e atuação em rinoplastia.

O Dr. Wulkan tem foco de atuação maior em rinoplastia estruturada e plastica de nariz secundária. Realizou aprendizado e treinamento ativo em Harvard e outras faculdades nos EUA com reconhecidos cirurgiões americanos de nariz, assim como tem Doutorado (PhD) pela Faculdade de Medicina da USP sobre a temática de técnica de cirurgia nasal amplamente usada. Por este motivo, entende-se que seu foco de atuação é a rinoplastia estruturada, embora também tenha grande experiência em cirurgias de face, contorno corporal pós obesidade, plástica de mama, abdome e lipoaspiração, entre outras.

Na cirurgia plástica, especialmente na rinoplastia, podem surgir modismos de técnicas miraculosas que prometem resultados fantasiosos e com rápida recuperação. Como paciente, você deve compartilhar todas as suas dúvidas com o cirurgião plástico. No meio de tanta informação na internet sem comprovação científica, converse abertamente sobre as “novidades” que aflorecem com enfase em saber sobre os riscos, benefícios e resultados a longo prazo. Afinal, o propósito da plastica de nariz é oferecer um bom resultado a longo prazo e não apenas imediato.

Em resumo, a legislação vigente do CRM e SBCP não titulam nenhum médico como especialista em rinoplastia e especialista em plástica de nariz. Isso também se aplica a médicos com certificados de qualquer tipo produzido no exterior ou Brasil que faz alusão a ser especialista em rinoplastia ou especialista em rinoplastia secundária. O médico de escolha do paciente deve se atentar com toda a complexidade estética e, se possível,  funcional do nariz. Quanto mais pudermos oferecer ao paciente, melhor os benefícios adquiridos.


O QUE É A CIRURGIA PLÁSTICA DE NARIZ?

O Dr. Wulkan utiliza em aproximadamente 90% dos casos a rinoplastia estruturada e em 10% a “técnica fechada”.

A “técnica fechada” é utilizada raramente pois a consideramos imprópria para a função respiratória. No entanto, existem grandes cirurgiões plásticos que conseguem bons resultados com essa abordagem.

Preferimos a rinoplastia estruturada porque preserva com mais acurácia o esqueleto cartilaginoso e ósseo do nariz sob visão direta, ou seja, o cirurgião consegue ver exatamente o que está fazendo durante a rinoplastia. Com isso, é possível analisar o nariz com mais precisão e programar o plano cirúrgico com mais facilidade. Uma etapa importante é a confecção de um novo formato da ponta nasal com o mínimo (ou nenhuma) resseção de cartilagem pois o princípio de preservação deve sempre ser prioritário. Utilizam-se pontos precisos em locais estratégicos para esculpir a ponta, sempre de maneira individualizada conforme sexo, idade e raça. Temos preferência por pontos totalmente absorvíveis para a confecção da definição da ponta durante a plástica de nariz. Conforme se observa na figura ilustrativa a seguir, os pontos desaparecem após alguns meses de cirurgia. 

Esculpindo a ponta com pontos de sutura durante a rinoplastia: sem resecção de cartilagem para não causar seu enfraquecimento e comprometimento da função respiratória

Válvula nasal, preservação de mucosa e preparo para a técnica de "Tongue and Groove"
 

Nesta abordagem da rinoplastia estruturada, minimizamos a agressão a partes nobres do nariz pois preservamos a mucosa e cartilagens alares (cartilagens que cobrem as narinas).

O objetivo é ser pouco agressivo, preservar mucosa e manter o ângulo da válvula nasal em medidas fisiológicas (10 a 15°). A abordagem estruturada conta com várias técnicas de enxerto sob visão direta.

Os enxertos são pequenas estruturas que dão forma, força e sustentação ao nariz; são retirados do próprio paciente e, portanto, a chance de rejeição ao enxerto é praticamente nula.

Geralmente, utiliza-se cartilagem do septo nasal (estrutura que separa as cavidades do nariz); em situações onde o septo não tem cartilagem suficiente, opta-se pela cartilagem da orelha ou da costela.

Não utilizamos implantes no nariz (ex: silicone) devido à alta taxa de complicação dos mesmos.

Acreditamos que a cirurgia é uma ótima oportunidade para se corrigir e tratar o desvio de septo.

Portanto, sempre que necessário, abordamos o septo sobre visão direta, conforme mostrado nas figuras abaixo.





 

Descolamento do septo sob visão direta Correção do desvio septal sob visão direta Táticas operatórias para tornar o septo reto

O uso de enxertos pode melhorar a respiração assim como o contorno, projeção e formato do nariz. O mais importante é que o uso correto e preciso de enxertos ajuda a manter o resultado da cirurgia, minimizando a possibilidade de distorção a longo prazo pela cicatriz e fibrose excessiva que alguns pacientes podem desenvolver. Portanto, a previsibilidade e durabilidade dos resultados na plastica de nariz aumentam com o uso correto de enxertos.

Os enxertos mais utilizados no nariz são:

columella strut (strut columelar): fornece sustentação à ponta nasal mantendo a projeção desejada. Também é importante para evitar distorções da ponta após a cicatrização do nariz.

Columella strut esculpido Detalhe mostrando o cuidado para se fixar o columella strut com pontos na espinha nasal anterior (ENA) para garantir estabilidade e projeção de ponta nasal Columella strut totalmente fixo ENA e septo para minimizar distorção de resultados a médio/longo prazo

spreader grafts (enxertos expansores): torna o dorso mais retilíneo assim como melhora a função da válvula interna do nariz (responsável pela entrada do fluxo de ar para os pulmões). É usado também para melhorar o aspecto de pinçamento no dorso e como base para a colocação de enxertos que aumentam a altura do nariz.

Spreader grafts clássico (em amarelho)                                                                                                                                                                                                                                   Preferência do Dr. Wulkan: Spreader grafts modificado com detalhes e refinamentos que maximizam o bom resultado estético-funcional
 
dorsal on lay graft (enxerto sobre o dorso): Este enxerto visa principalmente aumentar a altura do dorso (parte dura do nariz em cima da ponta nasal) ou corrigir irregularidades do mesmo. É comumente usado em pacientes orientais e para corrigir cirurgia nasal estética prévia (rinoplastia secundária) em que se abaixou em excesso a altura do nariz. Assim como os "spreader grafts", este enxerto também melhora a função da válvula interna do nariz.
 
tip/cap/shield/peck graft (enxertos de ponta nasal): São usados para melhorar a projeção e/ou contorno da ponta nasal. Técnica específica deve ser usada em casos onde a pele da ponta nasal é fina para não ficar aparente no decorrer dos anos.
 
 
Enxertos de ponta nasal

 
 
                                                                     

 

Enxerto camuflado de ponta nasal

 

 

 


Lateral crural strut graft: Usado para melhorar a aparência das narinas assim como a função da válvula externa do nariz. Ou seja, evita e corrige o colabamento do nariz quando se inspira. Este enxerto foi amplamente estudado pelo Dr. Wulkan durante a tese de doutorado da USP (PhD).

Alar rim/contour graft (enxerto de contorno alar): A função é similar à do "lateral crural strut graft" e pode ser usado em conjunto com o mesmo ou isoladamente.

Alar batten graft :Melhora simultaneamente a válvula interna e externa quando bem indicado.

Alar spreader graft: Enxerto expansor da porção lateral da cartilagem que compõe a narina.

Lateral wall graft: Enxerto para reconstrução da parede lateral do nariz.

Diced cartilage graft: múltiplos enxertos menores que 1 milímetro usados para camuflar irregularidades externas.

Turkish delight: semelhante ao “diced cartilage graft” com a diferença de que é revestido por uma “capa”.


 

Lateral crural strut graft (tese de Doutorado

do Dr. Wulkan) e Columellar Strut

 

Enxerto de cartilagem da orelha: faz-se uma incisão em local estrategicamente escondido na orelha para retirar a cartilagem que será usada na cirurgia. A cicatriz resultante fica escondida e pouco perceptível.

Enxerto de cartilagem da costela: nas mulheres, uma incisão pequena é feita logo abaixo da mama (sulco mamário) e a cicatriz fica semelhante à cicatriz de colocação de implante mamário, ou seja, pouco perceptivel. No homem, não é possível esconder a cicatriz, mas com cuidados pós-operatórios específicos é possível torná-la aceitável se considerar o grande benefício que a costela vai fornecer ao nariz.  
 

Alar contour graft: pequeno enxerto com bons resultados para contorno das narinas

 

A costela pode fornecer todos os enxertos necessários ao cirurgião, diferentemente do septo e orelha. Em casos de cirurgias múltiplas as quais já foram utilizados o septo e a orelha, a costela é a última área doadora de enxertos para o paciente. Por exemplo, pode-se esculpir a costela para que a mesma ajude a aumentar os narizes considerados muito baixos e pouco projetados. Embora seja considerada a melhor opção para casos difíceis, independente do cirurgião ou técnica utilizada, a costela pode se distorcer um pouco em aproximadamente 2-5% dos casos, mas sem perder o benefício respiratório. Durante a consulta médica, discutiremos em detalhes os benefícios do uso da costela assim como eventuais complicações do seu uso.
Visto a diversidade de enxertos e a complexidade de deformidades que o nariz pode apresentar, o cirurgião deve ser capaz de escolher a melhor associação de técnicas para cada cirurgia. Portanto, não existe apenas um tipo de rinoplastia estruturada para cada paciente mas sim uma estratégia cirúrgica individualizada e complexa para cada paciente. A Técnica de Tongue and Groove é um dos pilares mais importantes da rinoplastia estruturada. Esta técnica de plastica de nariz utiliza, basicamente, dois spreader grafts extendidos para a ponta que são fixos em columellar strut. Dessa forma, consegue-se individualizar a projeção e rotação da ponta nasal conforme a necessidade do paciente, levando sempre em conta a importante relação dorso-ponta. O Dr. Wulkan aprimorou detalhes importantes da Técnica de Tongue and Groove para trazer mais refinamentos que foram apresentados em congresso de cirurgia plástica.

 Tongue and Groove é uma técnica de plástica de nariz extremamente segura que é usada em muitos casos de nariz curto e rinoplastia secundária, por exemplo.


 

 
Tongue and Groove Technique: etapa inicial de fixação de spreader grafts extendidos para a ponta Tongue and Groove Technique: etapa intermediária com fixação do columellar strut nos spreader grafts

Tongue and Groove Technique: aspecto final com fixação total dos enxertos entre si e na crus medial/septo caudal

O aspecto final pode ser extremamente complexo, com muitos enxertos e podendo reconstruir o esqueleto cartilaginoso do nariz em sua totalidade. Um detalhe de refinamento pode requerer a camuflagem da ponta nasal com fáscia ou pericôndrio (tecido fibroso acima da costela). A camuflagem na rinoplastia pode ser feita sempre que necesseária, especialmente em pacientes com espessura de pele fina.

 
 
Enxertos e camuflagem  da  ponta  com  pericôndrio ou fáscia temporal                               Reconstrução total da sustentação do dorso e ponta nasal

Em casos de extrema complexidade (ex: rinoplastia secundária com perda de septo), o cirurgião deve refazer por completo as estruturas que sustentam o dorso e ponta nasal. Esta técnica refaz o "L" que sustenta todo o nariz e exige pontos de fixação conforme é mostrado na figura abaixo.

O ângulo do lábio superior com a parte inferior do nariz também deve ser alvo de muito cuidado na análise da rinoplastia. Mulheres podem ter esse ângulo ao redor de 95-110 graus; no caso dos homens que realizam a plastica de nariz, geralmente a preferência desse ângulo fica ao redor de 90-5 graus, mas pode ser mais aberto conforme a necessidade e distribuição da pele operada. Modificações nesse parâmetro podem ser feitas de muitas maneiras, conforme observamos nas figuras abaixo.

Ângulo columelo labial agudo: retirada de enxerto cartilaginoso do septo Ângulo columelo labial agudo corrigido: fixação total do enxerto cartilaginoso Nariz excessivamente empinado: confecção de enxerto do septo nasal
Nariz excessivamente empinado corrigido: enxerto
traciona ponta para frente e a roda para baixo

Por último, o tamanho da narina é avaliado de maneira que se pode aumentá-la ou diminuí-la conforme a necessidade do caso. Na figura abaixo, observamos que existem ângulos e proporções conhecidas pelos estudiosos de rinoplastia que são referências para o cirurgião. No entanto, é normal existir diferenças no formato e tamanhos das narinas. Durante a rinoplastia, o cirurgião pode tentar minimizar tais alterações com diversas técnicas particularizadas.

Avaliação do tamanho, simetria das narinas:
refinamento final

Proporção e tipos de narinas: normal,
retraída e pendente

Uma queixa comum em pacientes com pele grossa ou que desejam a rinoplastia étnica é a diminuição do tamanho das narinas ou da distância entre as mesmas. Existem diversas técnicas que podem trazer esta mudança na plástica de nariz. O Dr. Wulkan prefere uma abordagem cuja cicatriz fica menos visível pois se posiciona principalmente na parte de dentro do nariz e em curva natural. O objetivo é minimizar ao máximo a visibilidade da cicatriz. Cada caso de redução de asa nasal é avaliado de maneira personalizada e a técnica a ser usada é explicada ao paciente durante a consulta. Na figura a seguir, observamos a abordagem de preferência do Dr. Wulkan.

Uma das técnicas para se diminuição as narinas:
a cicatriz fica pouco perceptível

Temos utilizado a fratura dos ossos nasais apenas nos casos necessários. Esta conduta resulta em recuperação mais confortável e minimiza a chance de "olho roxo" e sangramento no nariz. Em algumas situações, podemos fazer raspagem lateral do osso nasal para diminuir a sua largura, evitando a fratura. Na figura a seguir, explica-se a metodologia usada pelo Dr. Wulkan, observando que a fratura externa é de maneira puntiforme e não contínua, ou seja, menos agressiva e com menos chance de perfuração de mucosa (comprovado por trabalhos científicos). Outra opção é realizar a fratura interna mas a mesma é raramente usada pelo Dr. Wulkan (embora seja usada de rotina por outros médicos e tambem resulta em bons resultados na rinoplastia).

Fratura óssea puntiforme (via externa): precisão
pouca agressão à mucosa nasal

No final da plastica de nariz, é feito curativo para manter os resultados e minimizar o inchaço no pós operatório. Nossos pacientes usufruem de curativo moderno que possibilita respirar pelo nariz imediatamente após o término da cirurgia. Não utilizamos tampões nasais.

A CONSULTA DE RINOPLASTIA

O Dr. Wulkan está à sua disposição para avaliação com hora marcada em consultório particular para sua avaliação de rinoplastia.

O nariz será avaliado minuciosamente em conjunto com a face. Com auxílio de espelhos e estudos matemáticos de proporções da face realizados ainda na primeira consulta, o Dr. Wulkan vai apontar possíveis sugestões de novo formato para o nariz do candidato à plastica de nariz. Diversas opções de nariz serão compartilhadas ao paciente que, em conjunto com o Dr. Wulkan, selecionará o futuro do “novo nariz”. Embora seja impossível prometer o resultado exato, este estudo será usado na sala operatória como guia ao cirurgião, tentando maximizar as necessidades e desejos do paciente. Dessa maneira, cada paciente tem seu estudo do nariz individualizado facilitando a escultura e refinamento da forma, tamanho, ângulos estéticos, proporção e função respiratória.

Grande parte da consulta médica terá como foco a função respiratória do nariz. Muitas vezes, um paciente que não tem queixa respiratória pode apresentar alterações importantes em estruturas dentro do nariz, tais como o septo nasal e os cornetos. Dessa forma, testes respiratórios e exames indolores serão realizados na parte interna do nariz. Se houver importante alteração que prejudique a respiração do paciente, a mesma será amenizada durante a plastica de nariz (alguns pacientes preferem fazer o procedimento respiratório em outa oportunidade). Outras regiões de grande importância na respiração poderão ser operadas pelo Dr. Wulkan: a válvula nasal interna e válvula nasal externa. Dezenas de publicações científicas apontam para as válvulas nasais como grandes responsáveis pelo fluxo de ar que passa dentro do nariz em direção aos pulmões. Elas são coadjuvantes na regulação do volume de fluxo de ar dentro do nariz. O Dr. Wulkan tem tese de doutorado na USP com a temática no tratamento da válvula nasal e seu estudo ajudou a elucidar e orientar como melhorar a função da válvula nasal externa. O estudo está disponível para a comunidade científica mundial na biblioteca virtual da USP. Com isso, o Dr. Wulkan está apto para oferecer uma abordagem completa para o paciente na parte estética e na válvula nasal, quando indicado. Outras regiões internas do nariz poderão ser tratadas com ou sem a ajuda de otorrinolaringologista, conforme a necessidade.

Muitas alterações não estéticas do nariz (ex: desvio de septo, hipertrofia dos cornetos/ aumento da carne esponjosa) podem ser cobertas parcialmente ou totalmente pelo convênio médico do paciente que vai fazer a plástica de nariz. A equipe do Dr. Wulkan está preparada para dar todo o suporte documental para auxiliar nos requerimentos desse benefício dos pacientes que desejam utilizar os planos de saúde.

Para pacientes com idade avançada, pode ser necessária avaliação de outras especialidades médicas para tornar a plástica de nariz o mais seguro possível. Tratando-se de cirurgia puramente estética, não se deve ter pressa para operar; a cirurgia será realizada quando todas as condições clínicas pré-cirúrgicas forem alcançadas para maior segurança e bem estar do paciente.

Serão discutidas opções de anestesia, riscos, local da cirurgia, possíveis intercorrências e complicações da rinoplastia estruturada nos mínimos detalhes. O Dr. Wulkan vai explicar sobre os diferentes tipos de pele e sua repercussão na limitação da cirurgia em alguns casos.

O sucesso da cirurgia do nariz está diretamente relacionado com a habilidade do cirurgião, avaliação criteriosa da saúde do paciente e pós-operatório adequado. É esperado que o paciente compartilhe as expectativas da cirurgia e histórico médico. No final da consulta, serão solicitados exames pré-operatórios e avaliação de outros especialistas, se necessário.

O pós-operatório da plástica de nariz será explicado em detalhes. No final da consulta, o paciente recebe informativos e/ou livro de autoria do Dr. Wulkan que contém informações detalhadas sobre todos os passos necessários de quem deseja fazer a rinoplastia estruturada. Com as informações sobre sobre o procedimento, preparo da cirurgia, cuidados pré e pós-operatórios lidas com antecedência, pode-se ainda voltar em consulta ou tirar as dúvidas pelo telefone diretamente com o Dr. Wulkan. É imprescindível que o paciente cumpra as orientações pós-operatórias e retorne ao consultório sempre que solicitado.

O Dr. Wulkan encoraja os pacientes para que tragam suas dúvidas à consulta, a fim de que sejam esclarecidas com o máximo de acurácia possível. Como a consulta é rica em detalhes, pode-se trazer as dúvidas anotadas em papel de maneira a serem respondidas pontualmente como um “check list”. A dedicação que temos com o paciente é fundamental para trazer confiança e informação, ambas essenciais para se obter sucesso na cirurgia.

O PROCEDIMENTO DE RINOPLASTIA

Atualmente existem basicamente duas vias de acesso à plastica de nariz: a “técnica fechada” e a “rinoplastia estruturada aberta”. O Dr. Wulkan utiliza em 90% dos casos a rinoplastia estruturada pois a considera como opção mais efetiva,moderna e funcional. Trata-se de técnica complexa que utiliza enxertos de cartilagem do próprio paciente e os mesmos são recolocados e esculpidos em proporções milimétricas para dar mais forma ao nariz assim como para ajudar a melhorar a respiração. A técnica de rinoplastia estruturada também facilita a correção do desvio (ou fratura) septal e os cornetos, melhorando ainda mais a respiração. Por outro lado, existem grandes cirurgiões que estão habituados com a “técnica fechada” com bons resultados também. O Dr. Wulkan utiliza, basicamente, a técnica fechada quando em sua avaliação existe risco de comprometimento de nutrição sanguínea para a pele, entre outros casos específicos.

Em algumas situações, pode-se associar a cirurgia estética do queixo e mandíbula para otimizar ainda mais o resultado da plastica de nariz. Isto se deve ao fato de que a visão do perfil do nariz é altamente influenciada pelo tamanho e projeção do queixo. Um nariz moderadamente grande pode parecer de proporções ainda maiores quando associado ao queixo pouco projetado e pequeno; o contrário também é verdade.

Na rinoplastia, opta-se geralmente pela anestesia de infiltração local associada à anestesia geral para que o paciente possa ter o maior conforto e segurança possível. Em casos selecionados, pode-se realizar cirurgia com sedação e anestesia local.

Uma pequena incisão é realizada em lugar estratégico logo abaixo do nariz e na sua parte interna onde a cicatriz se torna praticamente inaparente (nunca houve necessidade de fazer retoque na cicatriz nos casos do Dr. Wulkan). Após a incisão, as estruturas internas do nariz são avaliadas sem distorcer sua anatomia, diferentemente do que ocorre na “técnica fechada”. Dessa forma, o Dr. Wulkan considera que a abordagem da rinoplastia estruturada permite avaliação e tratamento mais precisos. Outro detalhe técnico, é que esta via de acesso ao nariz também é mais funcional pelo fato de que dificilmente traumatiza a mucosa o que poderia resultar em cicatrizes internas (sinéquias) que possam dificultar a passagem do ar.

A região interna do nariz pode ser abordada visando amenizar alterações do septo (desvios, esporões, fraturas,...) e cornetos inferiores (os cornetos são como balões que incham dentro do nariz e podem obstruir parcialmente a passagem de ar). Muitas vezes, opta-se por usar o próprio septo nasal do paciente para usar como enxertos (técnica que melhora a parte respiratória de dentro e fora do nariz, assim como permite remodelar melhor a projeção e forma da ponta nasal). Em situações complexas de plastica de nariz, pode-se optar por outras áreas do corpo para fornecer enxertos (orelha ou costela).

Os enxertos são usados em aproximadamente 80% dos pacientes. Achamos a sua utilização fundamental para esculpir o nariz e melhorar as “válvulas internas e externas” que são responsáveis pelo controle de fluxo de ar que passa pelo nariz em direção ao pulmão. Na tese de doutorado na USP sobre vávula nasal, o Dr. Wulkan observou grande melhora na função valvular com o uso de enxertos específicos estudados. Existem estudos internacionais que atribuem à abordagem na válvula nasal como grande importância na respiração, sendo que alguns autores a consideram ainda mais importante do que eventuais alterações respiratórias decorrentes de desvio de septo e hipretrofia de cornetos. Outra particularidade dos enxertos usados na rinoplastia é que eles fornecem sustentação para manter o resultado a longo prazo após a rinoplastia, ou seja, dificultam que a contratura da cicatrização natural do indivíduo distorça o resultado obtido. Conforme a necessidade, três ou mais enxertos são sistematicamente utilizados. Entre os enxertos mais utilizados podemos citar:

“columella strut” (strut columelar): fornece sustentação à ponta nasal mantendo a projeção desejada após a rinoplastia estruturada. Também dificulta distorções da ponta após a cicatrização do nariz.

“spreader grafts” (enxertos expansores da válvula interna): torna o dorso mais retilíneo assim como melhora a função da válvula interna do nariz (responsável pela entrada do fluxo de ar para os pulmões). É usado também como base para a colocação de enxertos que aumentam a altura do dorso do nariz, tal como o enxerto sobre o dorso (associado ou não à técnida de camuflagem de plastica de nariz).

“dorsal on lay graft” (enxerto sobre o dorso): Este enxerto visa principalmente aumentar a altura ou irregularidades do dorso (parte dura do nariz em cima da ponta nasal). É comumente usado em pacientes orientais e para corrigir cirurgia nasal estética prévia (plástica de nariz secundária). Assim como os “spreader grafts”, este enxerto também melhora a função da válvula interna do nariz.

“tip/cap graft” (enxertos de ponta nasal): São usados para melhorar a projeção e/ou contorno da ponta nasal. Técnica específica deve ser usada em casos onde a pele da ponta nasal é fina para não ficar aparente no decorrer dos anos.

“lateral crural strut graft”: Melhora a aparência das narinas assim como a função da válvula externa do nariz. Ou seja, evita e corrige o colapso das narinas durante a inspiração. É usado com muita frequencia durante a plastica de nariz.

“alar rim graft”: a função é similar à do “lateral crural strut graft” e pode ser usado em conjunto com o mesmo ou sozinho. Têm sido muito usado nas plásticas de nariz com leve insuficiência de válvula nasal externa.

Se necessário, outros tipos de enxertos serão usados. Para saber mais sobre enxertos no nariz, leia em RINOPLASTIA e RINOPLASTIA SECUNDÁRIA.

Sempre analisando o nariz em relação à face do paciente, o Dr. Wulkan diminui a “giba” da parte de cima do nariz tornando-o retilíneo e forte nos homens. Alguns homens preferem manter uma “giba” discreta após a plástica de nariz para que não modifiquem muito a sua aparência, mas isso é bastante discutido durante a consulta com o Dr. Wulkan. As mulheres também se beneficiam com a redução da “giba” nasal pois ganham mais delicadeza e feminilidade. Algumas pacientes desejam um nariz muito curvo e isto nem sempre traz resultados naturais, além de poder comprometer a qualidade da respiração, em especial na região da válvula nasal. Existem casos que necessitam o contrário, ou seja, um aumento da altura do dorso nasal. Essas situações são mais comuns em casos de plastica de nariz étnica ou reconstrução nasal complexa. Portanto, o aspecto desejado do dorso nasal deve ser amplamente discutido com o Dr. Wulkan durante a consulta para a plástica de nariz.

Com estudos de harmonia facial e respeitando as proporções com as demais estruturas da face, cria-se um novo formato, tamanho e projeção da ponta nasal. Neste momento, o ângulo mais apropriado do nariz com o lábio superior é criado, priorizando sempre a naturalidade de resultados. Para isso, pontos internos absorvíveis remodelam a ponta nasal de maneira milimétrica e precisa; enxertos são usados para otimizar a respiração e previsibilidade de resultados.

Por fim, a plastica de nariz termina com a análise da largura do nariz e narinas que podem ser diminuídas ou aumentadas. Quando indicada, a largura do nariz será modificada por meio de fratura externa ou interna do osso nasal. Geralmente se opta pela fratura externa pois esta técnica permite preservar mais facilmente a mucosa do nariz; sendo menos agressiva, esta abordagem resulta em recuperação mais rápida e com menos probabilidade de “olho roxo” após a plastica de nariz. O motivo disso é que a abordagem externa consegue, na maioria dos casos, ser menos agressiva visto que não causa laceração de mucosa nasal de maneira contínua. As narinas podem ser aumentadas com enxertos ou diminuídas através de ressecções milimétricamente calculadas. Lembramos que, diferentemente de outras cirurgias estéticas, a plastica de nariz se atenta com milímetros e não com centímetros de diferença. Embora a pefeita simetria seja virtualmente impossível, consegue-se trazer muita harmonia com o resultado natural.

Por fim, coloca-se splints de silicone dentro do nariz que facilitam a respiração e o molde sobre o nariz. Ambos serão retirados no consultório médico. Portanto, a abordagem do Dr. Wulkan não utiliza tampão nasal no pós-operatório de plástica de nariz proporcionando mais conforto na fase recuperação. O paciente consegue respirar pelo nariz imediatamente ao acordar da anestesia.

No final da rinoplastia estruturada, a aparência do nariz se torna mais proporcional com a face e origem étnica; o dorso é o mais retilíneo possível, a ponta nasal é esculpida e se vislumbra um ângulo mais adequado do nariz com o lábio superior. Vale lembrar que o resultado do refinamento é inversamente proporcional à espessura da pele nasal.

SOU UM CANDIDATO PARA A RINOPLASTIA?

De maneira geral, podemos dizer que os seguintes pacientes podem ser submetidos à cirurgia plástica de nariz (rinoplastia):

-Homens de idade superior a 16 anos; mulheres com idade superior a 15 anos (quando as estruturas ósseas e cartilaginosas do nariz estão totalmente desenvolvidas).

-Pacientes que estão insatisfeitos com um ou mais dos seguintes aspectos do nariz: largura excessiva, tamanho, giba (“corcova”), ponta desproporcional ou sem definição, ponta caída, ponta exageradamente arrebitada, ponta alargada, narinas muito grandes/pequenas, nariz “torto” (desviado para um lado), alteração respiratória por alteração das válvulas nasais, trauma nasal prévio com seqüelas.

-Pacientes não fumantes ou sem fumar pelo período de 1 mês antes da cirurgia.

-Pacientes que não tenham infecção ou doença dermatológica ativa no nariz ou outra região da face (ex: espinhas infectadas).

-Pacientes saudáveis que não tenham contra-indicações médicas para serem submetidos a procedimento cirúrgico.

-Pacientes sem dificuldades para cicatrização.

-Pacientes emocionalmente estáveis, otimistas e realistas com a limitação do procedimento. Pacientes com depressão ou dismorfismo corpóreo (alteração irreal da imagem corporal para si mesmo) só serão operados após liberação psiquiátrica.

-Pacientes que sigam à risca orientações pós-operatória e disponíveis para ir ao consultório sempre que solicitados. É preciso estar preparado para eventual intercorrência, sabendo que sempre terá ao lado a presença e cuidados constantes do Dr. Wulkan e sua equipe.

 
*Para mais informações sobre Rinoplastia EstruturadaRinoplastia Secundária, Enxerto de costela, Enxerto de orelha, Rinoplastia étnicaReconstrução Nasal EstéticaSeptoplastia /  Desvio de SeptoCornetos / "Carnes Esponjosas", Sinusite, Fratura nasal/ trauma nasal e  Curiosidades / Novidades.
O Dr. Wulkan faz parte das seguintes entidades médicas:
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