Atualmente existem basicamente duas vias de acesso à cirurgia de nariz: a “técnica fechada” e a “técnica estruturada aberta”. O Dr. Wulkan utiliza em 90% dos casos a técnica estruturada pois a considera como opção mais moderna e funcional. Trata-se de técnica complexa que utiliza enxertos de cartilagem do próprio paciente e os mesmos são recolocados e esculpidos em proporções milimétricas para dar mais forma ao nariz assim como para ajudar a melhorar a respiração. A técnica estruturada também facilita a correção do desvio (ou fratura) septal e os cornetos, melhorando ainda mais a respiração. Por outro lado, existem grandes cirurgiões que estão habituados com a “técnica fechada” com bons resultados também.
Em algumas situações, pode-se associar a cirurgia estética do queixo e mandíbula para otimizar ainda mais o resultado da rinoplastia. Isto se deve ao fato de que a visão do perfil do nariz é altamente influenciada pelo tamanho e projeção do queixo. Um nariz moderadamente grande pode parecer de proporções ainda maiores quando associado ao queixo pouco projetado e pequeno; o contrário também é verdade.
Opta-se geralmente pela anestesia de infiltração local associada à anestesia geral para que o paciente possa ter o maior conforto e segurança possível. Em casos selecionados, pode-se realizar cirurgia com sedação e anestesia local.
Uma pequena incisão é realizada em lugar estratégico logo abaixo do nariz e na sua parte interna onde a cicatriz se torna praticamente inaparente (nunca houve necessidade de fazer retoque na cicatriz). Após a incisão, as estruturas internas do nariz são avaliadas sem distorcer sua anatomia, diferentemente do que ocorre na “técnica fechada”. Dessa forma, o Dr. Wulkan considera que a abordagem estruturada permite avaliação e tratamento mais precisos. Outro detalhe técnico, é que esta via de acesso ao nariz também é mais funcional pelo fato de que dificilmente traumatiza a mucosa o que poderia resultar em cicatrizes internas (sinéquias) que possam dificultar a passagem do ar.
A região interna do nariz é abordada visando corrigir alterações do septo (desvios, esporões, fraturas,...) e cornetos inferiores (os cornetos são como balões que incham dentro do nariz e podem obstruir parcialmente a passagem de ar). Muitas vezes, opta-se por usar o próprio septo nasal do paciente para usar como enxertos (técnica que melhora a parte respiratória de dentro e fora do nariz, assim como permite remodelar melhor a projeção e forma da ponta nasal). Em situações complexas, pode-se optar por outras áreas do corpo para fornecer enxertos (orelha ou costela).
Os enxertos são usados em aproximadamente 80% dos pacientes. Achamos a sua utilização fundamental para esculpir o nariz e melhorar as “válvulas internas e externas” que são responsáveis pelo controle de fluxo de ar que passa pelo nariz em direção ao pulmão. Outra particularidade dos enxertos é que eles fornecem sustentação para manter o resultado a longo prazo após a cirurgia, ou seja, dificultam que a contratura da cicatrização natural do indivíduo distorça o resultado obtido. Conforme a necessidade, três ou mais enxertos são sistematicamente utilizados. Entre os enxertos mais utilizados podemos citar:
- “columella strut” (strut columelar): fornece sustentação à ponta nasal mantendo a projeção desejada. Também dificulta distorções da ponta após a cicatrização do nariz.
- “spreader grafts” (enxertos expansores da válvula interna): torna o dorso mais retilíneo assim como melhora a função da válvula interna do nariz (responsável pela entrada do fluxo de ar para os pulmões). É usado também como base para a colocação de enxertos que aumentam a altura do dorso do nariz.
- “dorsal on lay graft” (enxerto sobre o dorso): Este enxerto visa principalmente aumentar a altura ou irregularidades do dorso (parte dura do nariz em cima da ponta nasal). É comumente usado em pacientes orientais e para corrigir cirurgia nasal estética prévia (rinoplastia secundária). Assim como os “spreader grafts”, este enxerto também melhora a função da válvula interna do nariz.
- “tip/cap graft” (enxertos de ponta nasal): São usados para melhorar a projeção e/ou contorno da ponta nasal. Técnica específica deve ser usada em casos onde a pele da ponta nasal é fina para não ficar aparente no decorrer dos anos.
- “lateral crural strut graft”: Melhora a aparência das narinas assim como a função da válvula externa do nariz. Ou seja, evita e corrige o colapso das narinas durante a inspiração.
- “alar rim graft”: a função é similar à do “lateral crural strut graft” e pode ser usado em conjunto com o mesmo ou sozinho.
Se necessário, outros tipos de enxertos serão usados. Para saber mais sobre enxertos no nariz, leia em NÚCLEO AVANÇADO DE RINOPLASTIA e RINOPLASTIA SECUNDÁRIA.
Sempre analisando o nariz em relação à face do paciente, o Dr. Wulkan corrige a “giba” da parte de cima do nariz tornando-o retilíneo e forte nos homens. As mulheres ganham mais delicadeza e feminilidade com esta abordagem.
Com estudos de harmonia facial e respeitando as proporções com as demais estruturas da face, cria-se um novo formato, tamanho e projeção da ponta nasal. Neste momento, o ângulo mais apropriado do nariz com o lábio superior é criado, priorizando sempre a naturalidade de resultados. Para isso, pontos internos absorvíveis remodelam a ponta nasal de maneira milimétrica e precisa; enxertos são usados para melhorar a respiração e previsibilidade de resultados.
Por fim, a largura do nariz e as narinas podem ser diminuídas ou aumentadas. Quando indicada, a largura do nariz será modificada por meio de fratura externa ou interna do osso nasal. Geralmente se opta pela fratura externa pois esta técnica permite preservar mais facilmente a mucosa do nariz; sendo menos agressiva, esta abordagem resulta em recuperação mais rápida e com menos probabilidade de “olho roxo” após a cirurgia de nariz. As narinas podem ser aumentadas com enxertos ou diminuídas através de ressecções milimétricamente calculadas.
Por fim, coloca-se splints de silicone dentro do nariz que facilitam a respiração e o molde sobre o nariz. Ambos serão retirados no consultório médico. Portanto, a abordagem moderna do Dr. Wulkan não utiliza tampão nasal no pós-operatório proporcionando mais conforto na fase recuperação. O paciente consegue respirar pelo nariz imediatamente ao acordar da anestesia.
No final da cirurgia, a aparência do nariz se torna mais proporcional com a face e origem étnica; o dorso é retilíneo, ponta nasal esculpida e um ângulo mais adequado do nariz com o lábio superior. Vale lembrar que o resultado do refinamento é inversamente proporcional à espessura da pele nasal.