Dr. Marcelo Wulkan

O Dr. Wulkan utiliza em aproximadamente 90% dos casos a “rinoplastia estruturada estético-funcional” e em 10% a “técnica fechada”.

A técnica fechada é utilizada raramente pois a consideramos imprópria para a função respiratória. No entanto, existem grandes cirurgiões plásticos que conseguem bons resultados com a abordagem interna.

Preferimos a rinoplastia estruturada porque preserva com mais acurácia o esqueleto cartilaginoso e ósseo do nariz sob visão direta, ou seja, o cirurgião consegue ver exatamente o que está fazendo. Com isso, é possível analisar o nariz com mais precisão e programar o plano cirúrgico com mais facilidade. Uma etapa importante é a confecção de um novo formato da ponta nasal com o mínimo (ou nenhuma) resseção de cartilagem pois o princípio de preservação deve sempre ser prioritário. Utilizam-se pontos precisos em locais estratégicos para esculpir a ponta, sempre de maneira individualizada conforme sexo, idade e raça.

Esculpindo a ponta com pontos de sutura: sem resecção de cartilagem para não causar seu enfraquecimento e comprometimento da função respiratória

Nesta abordagem da rinoplastia estruturada, minimizamos a agressão a partes nobres do nariz pois preservamos a mucosa e cartilagens alares (cartilagens que cobrem as narinas). O objetivo é ser pouco agressivo, preservar mucosa e manter o ângulo da válvula nasal em medidas fisiológicas (10 a 15°).  

A abordagem estruturada conta com várias técnicas de enxerto sob visão direta. Os enxertos são pequenas estruturas que dão forma, força e sustentação ao nariz; são retirados do próprio paciente e, portanto, a chance de rejeição ao enxerto é praticamente nula. Geralmente, utiliza-se cartilagem do septo nasal (estrutura que separa as cavidades do nariz); em situações onde o septo não tem cartilagem suficiente, opta-se pela cartilagem da orelha ou da costela. Não utilizamos implantes no nariz (ex: silicone) devido à alta taxa de complicação dos mesmos.

Acreditamos que a cirurgia é uma ótima oportunidade para se corrigir e tratar o desvio de septo. Portanto, sempre que necessário, abordamos o septo sobre visão direta, conforme mostrado nas figuras abaixo.

O uso de enxertos melhora a respiração assim como o contorno, projeção e formato do nariz. O mais importante é que o uso correto e preciso de enxertos ajuda a manter o resultado da cirurgia, minimizando a possibilidade de distorção a longo prazo pela cicatriz e fibrose excessiva que alguns pacientes podem desenvolver. Portanto, a previsibilidade e durabilidade dos resultados aumentam com o uso correto de enxertos.

Os enxertos mais utilizados no nariz são:

columella strut(strut columelar): fornece sustentação à ponta nasal mantendo a projeção desejada. Também é importante para evitar distorções da ponta após a cicatrização do nariz.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

spreader grafts(enxertos expansores): torna o dorso mais retilíneo assim como melhora a função da válvula interna do nariz (responsável pela entrada do fluxo de ar para os pulmões). É usado também para melhorar o aspecto de pinçamento no dorso e como base para a colocação de enxertos que aumentam a altura do nariz.

dorsal on lay graft(enxerto sobre o dorso): Este enxerto visa principalmente aumentar a altura do dorso (parte dura do nariz em cima da ponta nasal) ou corrigir irregularidades do mesmo. É comumente usado em pacientes orientais e para corrigir cirurgia nasal estética prévia (rinoplastia secundária) em que se abaixou em excesso a altura do nariz. Assim como os "spreader grafts", este enxerto também melhora a função da válvula interna do nariz.

tip/cap/shield/peck graft(enxertos de ponta nasal): São usados para melhorar a projeção e/ou contorno da ponta nasal. Técnica específica deve ser usada em casos onde a pele da ponta nasal é fina para não ficar aparente no decorrer dos anos.

lateral crural strut graft: Usado para melhorar a aparência das narinas assim como a função da válvula externa do nariz. Ou seja, evita e corrige o colabamento do nariz quando se inspira.

alar rim/contour graft (enxerto de contorno alar): A função é similar à do "lateral crural strut graft" e pode ser usado em conjunto com o mesmo ou isoladamente.

alar batten graft :Melhora simultaneamente a válvula interna e externa quando bem indicado.

alar spreader graft: Enxerto expansor da porção lateral da cartilagem que compõe a narina.

lateral wall graft: Enxerto para reconstrução da parede lateral do nariz.

diced cartilage graft: múltiplos enxertos menores que 1 milímetro usados para camuflar irregularidades externas.

turkish delight: semelhante ao “diced cartilage graft” com a diferença de que é revestido por uma “capa”.

enxerto de cartilagem da orelha:faz-se uma incisão em local estrategicamente escondido na orelha para retirar a cartilagem que será usada na cirurgia. A cicatriz resultante fica escondida e pouco perceptível.

enxerto de cartilagem da costela:nas mulheres, uma incisão pequena é feita logo abaixo da mama (sulco mamário) e a cicatriz fica visível mas de boa qualidade (semelhante à cicatriz de colocação de implante mamário). No homem, não é possível esconder a cicatriz, mas com cuidados pós-operatórios específicos é possível torná-la aceitável se considerar o grande benefício que a costela vai fornecer ao nariz. Trata-se de uma troca; consideramos como a melhor opção para casos complexos primários e secundários. A costela pode fornecer todos os enxertos necessários ao cirurgião, diferentemente do septo e orelha. Em casos de cirurgias múltiplas as quais já foram utilizados o septo e a orelha, a costela é a última área doadora de enxertos para o paciente.

Para exemplificar, podemos esculpir artisticamente a costela para que a mesma ajude a aumentar os narizes considerados muito baixos e pouco projetados. Embora seja considerada a melhor opção para casos difíceis, independente do cirurgião ou técnica utilizada, a costela pode se distorcer um pouco em aproximadamente 5% dos casos, comprometendo levemente a simetria do nariz, mas não o benefício respiratório. Durante a consulta médica, discutiremos em detalhes os benefícios do uso da costela assim como eventuais complicações do seu uso.

Visto a diversidade de enxertos e a complexidade de deformidades que o nariz pode apresentar, o cirurgião deve ser capaz de escolher a melhor associação de técnicas para cada cirurgia. Portanto, não existe apenas um tipo de rinoplastia estruturada para cada paciente mas sim uma estratégia cirúrgica individualizada e complexa para cada paciente.

A Técnica de Tongue and Groove é um dos pilares mais importantes da rinoplastia estruturada. A técnica utiliza, basicamente, dois spreader grafts extendidos para a ponta que são fixos em columellar strut. Dessa forma, consegue-se individualizar a projeção e rotação da ponta nasal conforme a necessidade do paciente, levando sempre em conta a importante relação dorso-ponta. É uma técnica extremamente segura que é usada em muitos casos de nariz curto e rinoplastia secundária, por exemplo.

O aspecto final pode ser extremamente complexo, com muitos enxertos e podendo reconstruir o esqueleto cartilaginoso do nariz em sua totalidade. Um detalhe de refinamento pode requerer a camuflagem da ponta nasal com fáscia ou pericôndrio (tecido fibroso acima da costela).

Em casos de extrema complexidade (ex: rinoplastia secundária com perda de septo), o cirurgião deve refazer por completo as estruturas que sustentam o dorso e ponta nasal. Esta técnica refaz o "L" que sustenta todo o nariz e exige pontos de fixação conforme é mostrado na figura abaixo.

O ângulo do lábio superior com a parte inferior do nariz também deve ser alvo de muito cuidado na análise da rinoplastia. Modificações nesse parâmetro podem ser feitas de muitas maneiras, conforme observamos nas figuras.

Por último, o tamanho da narina é avaliado de maneira que se pode aumentá-la ou diminuí-la conforme a necessidade do caso

Temos utilizado a fratura dos ossos nasais apenas nos casos necessários. Esta conduta resulta em recuperação mais confortável e minimiza a chance de "olho roxo" e sangramento no nariz.

Por fim, é feito curativo para manter os resultados e minimizar o inchaço no pós operatório. Nossos pacientes usufruem de curativo moderno que possibilita respirar pelo nariz imediatamente após o término da cirurgia. Não utilizamos tampões nasais.